下肢撕脫傷的處理（附６例報(bào)告）

關(guān)鍵詞 下肢撕脫傷 保留真皮下血管網(wǎng)植皮

資料與方法

一般資料：我科共收治下肢撕脫傷病人6例，男5例，女1例，年齡17～35歲，平均28.5歲，受傷部位：大腿2例，小腿4例，受傷原因：車(chē)禍傷5例，碾壓傷1例，均有股骨干骨折和(或)脛腓骨骨折，并均有不同程度的休克表現(xiàn)。合并嚴(yán)重骨盆骨折1例，合并膝關(guān)節(jié)開(kāi)放性損傷1例。

治療方法：該組病人接診后，邊采取抗休克、包扎固定、止血等措施，邊進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，待全身情況稍加改善即手術(shù)治療，麻醉均采用全麻，術(shù)中輸血800～1600ml，經(jīng)沖洗，清創(chuàng)后不同組織給予相應(yīng)的處理。

骨折：該組病人均合并有股骨和(或)脛腓骨骨折，因時(shí)間緊迫，采用快捷、方便、穩(wěn)妥的內(nèi)固定方式，股骨骨折采用髓內(nèi)針固定，脛腓骨骨折采用矩形彈性針固定。該組病人合并膝關(guān)節(jié)開(kāi)放性損傷1例，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，清除凝血塊、異物、探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)完整，放置慶大霉素24萬(wàn)U，將關(guān)節(jié)囊關(guān)閉縫合。合并骨盆骨折1例，該病人休克較重，抗休克同時(shí)處理下肢撕脫傷，并用吊具牽引治療骨盆骨折，取得滿意療效。

神經(jīng)、血管：該組病人均未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)、血管離斷者，輕度挫傷的，無(wú)需特殊處理。

皮膚覆蓋：以無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，徹底清洗患肢，用3%雙氧水、0.5%碘伏、生理鹽水沖洗傷面和撕脫皮膚內(nèi)面，碘伏消毒患肢，然后進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除失活組織，完整切下整張撕脫皮膚，修剪成全厚保留真皮下血管網(wǎng)皮片，采用大張皮包裹植皮法植于肌肉創(chuàng)面上，與肢體縱軸平行的方向每隔3～5cm用尖刀戳數(shù)十個(gè)小孔，在皮片上均勻堆積無(wú)菌敷料，外用棉墊適當(dāng)加壓包扎，松緊以不影響傷肢末梢血循環(huán)為度。

術(shù)后處理：積極改善患者一般情況，抬高患肢以利消腫，用廣譜抗生素預(yù)防感染，選用潘生丁、阿司匹林、丹參、低右等活血化瘀。術(shù)后創(chuàng)面滲出較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，以保持干燥。并予以石膏、牽引固定。術(shù)后2周拆線，用彈力繃帶包扎患肢，下床活動(dòng)。該組病人無(wú)1例致嚴(yán)重并發(fā)癥，均于1～2個(gè)月內(nèi)康復(fù)出院，1例2次郵票狀植皮。術(shù)后1年隨訪，骨折在3～4個(gè)月內(nèi)愈合，均恢復(fù)行走功能，植皮部位肢體豐滿，皮膚溫度、感覺(jué)、彈性好，膚色正常。

討 論

對(duì)于肢體撕脫傷的處理，一直是臨床上頗為棘手的難題，且治療效果難以令人滿意，如處理不當(dāng)可造成撕脫皮膚大面積壞死，引起嚴(yán)重感染，造成肢體功能障礙，甚至截肢。如何修復(fù)創(chuàng)面，防止感染，最大限度地恢復(fù)肢體功能是治療的關(guān)鍵。首先將已撕脫破壞嚴(yán)重的皮膚原位縫合，皮膚壞死率可達(dá)80%～90%^[1]。然后將撕脫皮膚全部切除易取皮膚植皮，不僅造成浪費(fèi)，還造成供皮區(qū)的損傷，加重了患者的痛苦。接著采用吻合血管的方法再植撕脫的皮膚文獻(xiàn)也有成功的報(bào)道，但仍處于摸索階段。最后采用保留真皮下血管網(wǎng)皮片植皮，操作簡(jiǎn)單，皮片成活率高，遠(yuǎn)期效果好^[2]。

徹底清創(chuàng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，清除失活組織和絕大部分皮下脂肪組織，用3%雙氧水、0.5%碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，預(yù)防感染，皮片戳孔，使皮片與皮床緊密接觸從而提高皮片成活率很重要^[3]。術(shù)后用廣譜抗生素預(yù)防感染，選用擴(kuò)血管藥改善血循環(huán)，提高患肢以利消腫，及時(shí)補(bǔ)充全血、血漿及蛋白，減少滲出，有利皮片成活。它保留了皮膚全部結(jié)構(gòu)和功能，由于皮下脂肪可較快再生，因此皮片成活后，肢體豐滿，有彈性，耐磨耐壓，膚色正常。只要處理得當(dāng)，一般可以保住肢體。

參考文獻(xiàn)

1 張丕紅，馬恩慶，黃曉元，等.34例肢體皮膚撕脫傷的治療體會(huì).中華整形燒傷外科雜志，1999，15(5)：393-394.

2 丸毛英二.肌皮瓣與肌瓣.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：13.

3 司徒樸，梁雄，熊明根，等.開(kāi)展真皮下血管網(wǎng)皮瓣的經(jīng)驗(yàn)體會(huì).實(shí)用美容整形外雜志，1992：370.