小兒附件扭轉呈紫黑色后保留卵巢８例

附件扭轉包括卵巢、輸卵管扭轉和卵巢腫瘤蒂扭轉，在婦科急腹癥中經常遇到，如扭轉后卵巢已變成紫黑色，國內一般處理為患側附件切除。由于卵巢分泌女性激素和產生卵細胞，對女性的影響巨大。而一側或部分卵巢切除后可能使剩余卵巢組織的功能壽命縮短^[1]，故卵巢的保留也就尤為重要。

資料與方法

一般資料：本組病人為2005年9月～2006年12月在山東省立醫院住院的8例急腹癥患者，年齡4～8歲，下腹痛至來我院就診時間為1～4天，下腹痛前有蹦跳活動史或蹲坐大便史。8例小兒患者在外院經B超檢查及病史、查體懷疑卵巢腫瘤蒂扭轉，來我院后復查B超，結合病史及肛診，診為卵巢腫瘤蒂扭轉行剖腹探查術，術中見扭轉周數為2～4周，包塊呈紫黑色，有2例為卵巢扭轉。

處理方法：術中見包塊呈紫黑色，最大的直徑有5～6cm，有2例為卵巢扭轉。將扭轉側骨盆漏斗韌帶用兩把大彎鉗夾住，但鉗絲不能扣住，然后緩緩將扭轉的附件復位，溫生理鹽水紗布包裹包塊，觀察卵巢與輸卵管顏色變化，幾分鐘后可看到卵巢與輸卵管顏色逐漸泛紅，然后切開卵巢腫瘤包膜剝出腫瘤或切開卵巢，清除其內血積塊。縫合切口，成形卵巢。松開骨盆漏斗韌帶處血管鉗，見卵巢、輸卵管顏色正常，血流同對側。術中快速病理檢查排除惡性變，如對側卵巢術前B超提示無異常且外觀無異常，則不處理；如術前B超提示對側卵巢有異常回聲或外觀異常者術中剖視檢查。術后6小時后翻身活動，術后1天下床活動未見有靜脈血栓癥狀，術后6天出院。術后病理卵巢成熟性畸胎瘤5例，正常卵巢并卵巢內出血2例，卵巢成熟性畸胎瘤其中含少量腦組織1例。術后1個月隨訪時B超觀察卵巢血流正常，卵巢符合同年齡大小，無靜脈血栓癥狀。

討 論

卵巢腫瘤在小兒中其實并不少見，它是小兒生殖道腫瘤中最常見的一種，其中惡性腫瘤占1/3，年齡越小惡性概率越高。由于早期多無明顯癥狀，故容易被忽視。小兒卵巢良性腫瘤多為單側，多數發生在月經初潮前。早期多無明顯癥狀，以后伴隨腫瘤的長大以及并發癥的出現，可出現相應癥狀。首先是出現腹部腫塊。小兒骨盆還小，不能容納大的腫瘤，故腹部常常稍有隆起。由于家長很少意識到少女也會發生卵巢腫瘤，故常被誤以為肥胖而忽視。其次是腹痛，這是由于腫瘤刺激腹膜所致。當腫瘤發生扭轉或破裂，可引起急腹癥，以及惡心、嘔吐等消化道癥狀，這時易與外科疾病所致的急腹癥混淆。劇烈運動也是引起卵巢囊腫扭轉的誘因。如果是具有內分泌功能的卵巢腫瘤，可表現為性早熟、月經初潮提前、乳房增大、陰毛及腋毛生長、陰道不規則出血等。如為惡性卵巢腫瘤，則有消瘦、貧血、發熱、食欲不振、血性腹水等全身癥狀。

卵巢腫瘤扭轉是婦科的急腹癥之一，約有10%的卵巢腫瘤會發生扭轉，在婦科急診中占有重要地位，可發生于任何年齡婦女，以青年婦女多見。

發生卵巢瘤蒂扭轉的條件，一是瘤蒂長活動度大，中心偏向一側(囊性畸胎瘤、黏液性及漿液性囊腺瘤)的腫瘤多見；二是與患者的體位突然改變以及腫瘤的位置在妊娠期及產褥期隨子宮位置的升降改變有關。如卵巢腫瘤患者合并妊娠，則瘤蒂扭轉多發生于妊娠前半期或產后。因中期妊娠時卵巢腫瘤隨子宮體升入腹腔，較先前在盆腔之活動余地大，而產生子宮縮小，腹壁松弛，卵巢腫瘤的活動余地更大，故也易發生蒂扭轉。三是囊性和混合性腫瘤易扭轉可能與生長緩慢，病程較長，包膜完整，囊弊光滑，不與鄰近組織浸潤有關。四是可能與腹亞急劇變化，腸蠕動亢進有關。

患者的主要癥狀是突然下腹部劇烈疼痛，有時還伴有惡心、嘔吐甚至休克。亦有疼痛發作輕緩者，則為瘤蒂扭轉較慢而不嚴重。扭轉急劇者伴有嘔吐；偶因子宮內膜血管充血而致有少量子宮出血。病史中多有下腹可動性腫塊，并可能有過一二次相似的發作性腹痛。

附件扭轉的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管組成，以往發現附件變紫黑色后考慮扭轉時間長導致壞死和形成血栓，需將患側附件夾住后直接切除。以往扭轉后我們擔心的問題有兩方面，一是扭轉時間長則動脈血流受阻，致瘤內出血壞死變成紫黑色，易破裂和繼發感染^[2]。二是擔心術中、術后血栓形成，脫落后造成栓塞。

根據卵巢的血供特點，卵巢動脈血的供應由子宮動脈上行支和卵巢動脈主干提供^[3]，子宮動脈上行支占有重要地位，故我們夾閉患側骨盆漏斗韌帶，緩緩將扭轉復位，觀察卵巢顏色變化了解卵巢動脈血供應情況，據術中觀察，幾分鐘后卵巢顏色變淺，并逐漸紅潤，觀察到卵巢變色后開始切開卵巢皮質、卵巢腫瘤包膜。剝除腫瘤并清除卵巢內瘀積血塊，尤其是近卵巢門處積血塊，成形卵巢，成形后卵巢顏色紅潤同對側正常卵巢顏色，說明卵巢扭轉復位后再灌注成功。據流行病學調查顯示栓塞發生率與卵巢腫瘤蒂扭轉復位無關^[4]。卵巢靜脈出卵巢門后經骨盆漏斗韌帶，右側匯入下腔靜脈，左側匯入左腎靜脈。術中夾閉骨盆漏斗韌帶時鉗絲一定不能扣住，掌握暫時阻斷骨盆漏斗韌帶內血流時間^[5]，本組中8例均能在25分鐘內完成，這樣可防止術后進一步形成血栓，進而造成栓塞。經上述處理，上述患者都保留了附件，可支持其女性生殖系統及第二性征發育，保留了患者的生育功能^[6-7]。有益于患者的身心健康。

參考文獻

1 李誦鉉，于傳鑫.實用婦科內分泌學.上海：上海醫科大學出版社，1997：65.

2 樂杰，婦產科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2004：306-307.

3 劉新民.婦產科手術學.第3版.北京：人民衛生出版社，2002： 182-184.

4 張紅蕓，董文漪.卵巢腫瘤蒂扭轉國外治療方法的探討.中國實用婦科與產科雜志，2006，7(22)：557.

5 劉新民，婦產科手術學，第3版.北京：人民衛生出版社，2002：180.

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7 劉鳴，湯春生.小兒婦科急腹癥的診斷與治療.中國實用婦科與產科雜志，2004，9(20)：519.