老年尿毒癥患者并發(fā)腦出血、腦梗死護(hù)理體會

摘 要 本文著重闡述了1例老年男性尿毒癥患者透析次日晨并發(fā)腦出血及腦梗死的整個(gè)救治和護(hù)理過程，經(jīng)過止血抗血栓治療、腹膜透析、無肝素透析、血液濾過及低分子肝素透析和高鉀透析，使該患者轉(zhuǎn)危為安。

關(guān)鍵詞 尿毒癥 血液透析 腹膜透析 無肝素透析 血液濾過 低分子肝素抗凝法

目前我國已步入老齡化社會，隨著社會的進(jìn)步及醫(yī)療設(shè)備的不斷完備，進(jìn)行血液透析的老年患者日益增多。老年尿毒癥患者在透析中的并發(fā)癥較多，急性并發(fā)癥如血壓變化、抽搐、心律失常；慢性并發(fā)癥以心血管疾病腦血管意外較常見。

我院的血液凈化中心成立于1993年，14年中因腦血管意外死亡的患者高達(dá)30例。他們因年齡偏大，平時(shí)患有高血壓、糖尿病，導(dǎo)致血管硬化，脆性增加，加上肝素的抗凝作用使血液稀釋；又由于每次透析時(shí)大量脫水，使細(xì)胞濃縮，血液黏稠，極易發(fā)生腦出血和腦梗死。尿毒癥患者如果發(fā)生上訴情況死亡率極高，幾乎達(dá)到100%。但有1例72歲男性患者發(fā)生腦血管意外后，經(jīng)過全體醫(yī)護(hù)人員的努力，搶救成功，為今后搶救治療和護(hù)理類似病人積累了大量經(jīng)驗(yàn)。

透 析

“透析”這個(gè)概念是由19世紀(jì)蘇格蘭化學(xué)家TbomS Grabam提出的，是一種溶質(zhì)通過半透膜與另一種溶質(zhì)交換的過程，它的原理是彌散、超濾、水分清除的機(jī)制。尿毒癥患者就是通過每周2～3次的血液透析來延續(xù)自己的生命。該患已經(jīng)透析6年，每周2次，透析時(shí)間為5小時(shí)，脫水量2～3kg之間，尿量每天>1000ml。發(fā)生腦血管意外后立即來院做頭部CT檢查示：右側(cè)基骶節(jié)出血3.9ml，小面積腦梗死。患者神志不清，大小便失禁，繼之昏迷。立即送入神經(jīng)內(nèi)科病房，成立專家治療組和特別護(hù)理組，24小時(shí)看護(hù)，每班兩名護(hù)士護(hù)理，并給予靜滴止血藥物，中流量吸氧、鼻飼、留置導(dǎo)尿、口腔護(hù)理每日2次、皮膚護(hù)理每2小時(shí)1次、生命體征監(jiān)測。鼻飼流質(zhì)食物：果汁、肉湯、菜汁、奶每2小時(shí)1次，降壓藥物6小時(shí)1次。膀胱沖洗1日2次，持續(xù)冰鎮(zhèn)降溫。

行腹膜透析

由于患者血壓不穩(wěn)，有腦出血、神志不清，不能耐受血液透析，因此于住院后第3日下急性腹透管行腹膜透析，即利用腹膜作為半透膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，使其于腹膜上的毛細(xì)血管內(nèi)血液形成濃度梯度和滲透壓梯度，通過彌散和滲透原理清除體內(nèi)潴留的水分及代謝物。通過腹膜透析液將這些物質(zhì)排出體外，同時(shí)補(bǔ)充體內(nèi)必要的物質(zhì)，借以達(dá)到清除毒素，超濾體內(nèi)過多的水分，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的目的。腹透液葡萄糖含量一般為1.5%、2.5%及4.25%。透析液含糖濃度較高保持超濾時(shí)間越長，如用1.5%葡萄糖透析液2L，2小時(shí)便可達(dá)到滲透平衡，而用葡萄糖濃度為4.25%的透析液，4小時(shí)才會達(dá)到平衡，因此每天更換透析液6次，1.5%的4次，4.25%的2次。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，插管處隔日換藥1次，敷料清潔干燥無滲出，無松脫及移位，局部皮膚無紅、腫、熱、痛。專人負(fù)責(zé)更換腹透液，并記錄時(shí)間、濃度、顏色、性質(zhì)、量。發(fā)現(xiàn)堵管及時(shí)沖洗，保持腹透管路通暢。

隨著病情的減輕，7天后患者神清語明，查血肌酐607μmol/L，提示腹膜透析不充分，于是行無肝素血液透析治療。因患者有活動(dòng)性出血，透析時(shí)間設(shè)定為4小時(shí)，禁止在動(dòng)脈管路上輸血和輸注脂肪乳劑，并每隔15～30分鐘用生理鹽水100～200ml沖洗1次，并隨著沖洗生理鹽水的增加，調(diào)整脫水量，以維持血容量平衡。因其為老年人，心功能不全，故脫水量為1.3kg，血流量180ml/分；③血液濾過通過對流清除尿毒素：它比血液透析更接近人體的生理功能。是模擬了腎小球?yàn)V過和腎小管的吸收作用。其血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能清除大分子。因患者腦內(nèi)毒素清除不完全，出現(xiàn)一過性腦病，所以給予血液濾過透析每周1次。

低分子肝素抗凝透析：隨著病情逐漸好轉(zhuǎn)，患者腦出血已全部吸收，為防止透析中凝血和發(fā)生透后TIA實(shí)行低分子肝素抗凝法，因低分子肝素的抗栓作用強(qiáng)，半衰期長，故透析前用生理鹽水500ml，內(nèi)加肝素2500U 預(yù)沖管路和透析器并上機(jī)循環(huán)15～20分鐘，引血時(shí)排空預(yù)沖液，透析中每小時(shí)從肝素泵注入低分子肝素500U，患者住院后1個(gè)月，透析中出現(xiàn)心房纖顫，急檢血鉀3.4mmol/L，因此采用高鉀透析，即在5000ml液內(nèi)加入10%氯化鉀50ml，提高血鉀濃度，預(yù)防人體和透析液的K+在交換中引起的低鉀血癥。自從采用了此方法，患者再未出現(xiàn)房顫。該患腹膜透析管已于置管后20天拔除，切口I級愈合，現(xiàn)在每周3次血液透析，每次4小時(shí)，脫水量<3000ml，應(yīng)用低分子肝素抗凝，重返規(guī)律血液透析之路，恢復(fù)規(guī)律的生活。

隨著血液透析技術(shù)的不斷成熟，年齡不再是血液透析考慮的首要因素，但如何提高老年血液透析患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量，仍然是我們繼續(xù)探討的課題。