護理文件書寫缺陷分析及對策

關鍵詞 護理文件 缺陷 原因 對策

原因分析

完整性缺陷：由于護理文件書寫缺乏完整性，不能反映病情動態變化和治療護理的連續性，從而使其存在糾紛隱患。①體溫單描記不完整，主要表現體重、血壓缺項，大小便記錄不全，藥物過敏不顯示。②護理記錄不完整，主要表現為無護理措施落實和觀察記錄，如絕對臥床患者，醫囑有q2 h翻身、口腔護理、皮膚護理，但護理記錄單無記錄，不能反映措施落實與否，更無皮膚、口腔、的觀察和評估記錄。其次是對專科重點觀察和護理措施記錄不詳或無記錄。如疼痛患者使用止痛藥后沒記錄用藥后的效果，疼痛是否緩解等。③靜脈輸液記錄不完整，主要表現無輸液滴數、無執行時間記錄。

客觀性和真實性缺陷：由于護理人員素質參差不齊，加之缺乏責任心，沒有認真檢查和評估患者，未認真落實護理措施，使其書寫的護理文件缺乏客觀真實性。①體溫單描記不真實，主要表現是體溫單上寫“患者外出”，護理記錄單上記錄病人在接受治療和護理。其次是在體重欄寫“平車”或“臥床”，而入院評估時描述“患者步行入病房”。②護理記錄不真實，主要表現是護理記錄與醫生記錄不一致。③醫囑單簽字不真實，主要表現是執行醫囑的時間與醫生開醫囑的時間有矛盾。④靜脈輸液記錄不真實，主要表現是輸液滴數與實際速度不吻合。

及時性和準確性缺陷：由于護理記錄不準確、不及時而存在糾紛隱患。①執行醫囑時間不準確。②護理記錄不準確不及時，如患者入院時間、病情變化搶救時間、死亡時間等與醫生記錄不吻合。

規范書寫的對策

加強法律法規學習，規范醫療護理行為：①認真學習《醫療事故處理條例》，通過學習使護理人員了解條例中的內容，使其認識到護理記錄是重要的法律文書，因記錄缺陷，在糾紛和事故中就必將承擔法律責任^[1]，堅決取消只要做了就行，沒必要鉆研護理記錄如何書寫的錯誤意識^[2]。②有計劃組織護理人員學習相關衛生法規，如《傳染病防治法》、《醫療機構病歷書寫基本規范》等，通過學習使廣大護理人員知法、懂法、守法，從而使其護理行為合法，這樣才能提高護理質量，保障患者的安全。

制定護理文件書寫質量標準，使護理工作有章可循：①由護理部按照《河南省醫療文書規范與管理》要求，修訂我院的護理文件書寫規范。②定期組織全院護理人員學習相關的護理書寫規范和制度。③加強病區護理文件檢查力度，將檢查出來的問題及時在科內反饋，強化正確的書寫內容和格式。

建立完善的護理文件檢查制度：①院內成立護理文件管理委員會，制訂護理文件書寫質控標準，院科兩級質控組織。根據質控標準每月對護理文件書寫質量加以考核，每季度進行分析總結，從而達到持續改進、不斷完善和規范的作用。②相關質控護士長定期到院內各科室檢查護理記錄的書寫情況并提出指導意見，并在全院護理月工作質量分析會上反饋，進行原因分析，提出改正措施。③科室質控小組有責任對護理記錄書寫進行檢查和指導，及時發現問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀的原則事實。

加強專業基礎知識的學習：①護理部組織學習“三基”理論與護理操作的學習，使臨床護士都能掌握常見疾病的臨床表現、臨床觀察及相關護理要點。②各科室針對本科常見病、危重病及特殊病種進行專科授課討論，先從主管護師以上的高年資護士開始，輪流講課以鞏固專業理論知識。

小 結

通過以上措施，加強了護理人員對護理文件書寫重要性的認識，逐漸規范和提高了我院的護理文件書寫質量。在一些醫療官司中，護理文件提供了重要依據。達到了提高護理質量、保障醫療安全、減少醫療糾紛的作用。

參考文獻

1 衛生部醫政司.醫療事故處理條例及配套文件匯編，2002，8：3.

2 別春鵑.新形勢下護理記錄缺陷分析與管理思考.吉林醫學，2004，25(1)：83.