海南省保險訴訟案件快速增長的原因與應對策略

摘要：本調研報告對2005-2008年海南省保險訴訟的總體情況、主要法律爭議焦點、成因等進行了深入研究分析，認為海南省保險訴訟多發的原因在于消費者維權意識增強、保險行業自身存在問題、保險糾紛化解機制不健全等，并從更進一步做好保險工作，促進保險業又好又快發展的角度出發，提出要正確對待保險訴訟，從規范保險公司經營管理等5個方面積極應對保險訴訟。

關鍵詞：海南?。槐ｋU；保險訴訟；保險糾紛；調研報告

中圖分類號：F842.4 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9031(2009)03-0055-06

近年來，海南省保險訴訟發案量快速增長，涉案金額不斷上升，日益引起新聞媒體及社會公眾的關注，對保險公司的影響也越來越大。為了解掌握海南省保險訴訟情況，更進一步做好保險工作，筆者對省內各保險公司2005-2008年的保險訴訟情況進行了調研。

一、海南省保險訴訟基本情況

最近幾年，海南省保險訴訟案件量基本上以每年50％左右的速度在增長。2005～2008年三季度，共發生保險訴訟501件，其中財險公司476件，壽險公司25件，涉案金額9695.84萬元。

財險公司發生的保險訴訟占了總量的絕大部分，這與其業務類型和性質有關。財險業務投保面廣，保單數量多，且像車險等容易出險，易產生糾紛。從案件涉及的業務類型看，財險公司發案最多的是機動車保險(含三者險、交強險、車損險)與車貸險。2005-2008年三季度。財險公司共發生機動車保險案件296件，車貸險案件153件。此外，責任險、企財險、貨物運輸保險、船舶險、意外險等均有少量案件發生。壽險公司發生的25件保險訴訟中，壽險7件，健康險7件，意外險11件。

從訴訟結果看，有相當比例的保險訴訟以調解或原告(投保人或被保險人)撤訴方式結案。2005-2008年三季度結案的385件案件中，法院作出判決、裁定240件(不包括準許撤訴裁定)，仲裁委員會作出裁決1件，法院調解74件，原告撤訴70件。法院及仲裁委作出判決、裁定或裁決的241件案件中，支持或基本支持原告訴訟請求106件，部分支持29件，駁回訴訟請求106件。從數據上看，保險公司的訴訟勝訴率并不低，但這并未反映實際情況。法院駁回原告訴訟請求的106件案件中，有很大部分屬車貸險糾紛，因該部分案件數量較大，且判決結果帶有一定偶然性，不能較好地反映保險公司的訴訟結果。在涉及其他保險業務的案件上，保險公司的勝訴率并不高。而且原告愿意調解或撤訴的案件，相當部分以原告所提要求得到保險公司滿足為前提。本調研報告的第三部分將對車貸險的法院審理情況進行分析。

二、近年來海南省保險訴訟案件的主要焦點

(一)機動車第三者責任保險

1 機動車第三者責任保險性質的認定。《道路交通安全法》頒布實施后，由于機動車第三者強制保險相關配套制度未能及時跟上，各保險公司暫時采用原有三者險條款履行強制三者險的有關規定和要求，直至2006年交強險條款出臺。在此過渡期內，不少在2006年7月前投保三者險的客戶在出險后，認為保險公司應按強制險的性質進行理賠，并在遭保險公司拒賠后起訴至法院。此問題在全國都比較普遍，各省法院對此也認識不一，認為該類三者險屬商業保險者有之，認為屑強制險者也不少。海南省各法院對此的認識也不統一，甚至在同一法院，不同合議庭的意見也不一致。

在此問題上，最高人民法院在2006年給浙江省高級人民法院的一則答復([2006]民一他字第1號)中認為所請示的個案(2006年7月以前投保的三者險)屬商業保險，應當依照保險合同約定確定保險公司承擔的賠償責任。之后，最高人民法院又發布了《明確機動車第三者責任保險性質的明傳電報》(法(民一)明傳[2006]6號)，要求各省法院參照此執行。即便在該明傳電報下發后，仍有部分海南省及外省法院認為2006年7月前機動車車主必須購買第三者責任險才能進行車輛登記、年檢、上路，該險種實際上是強制保險，為此判決保險公司按第三者強制保險承擔責任。海南省保險公司發生的該類機動車保險案件中，2007-2008年三季度審結的共有25件，有18件法院按商業保險審理，有7件法院按法定強制險審理。

2 交通事故損害賠償訴訟中對保險公司被告資格的認定。在大多數的交通事故損害賠償訴訟中，如受害人知悉肇事車輛投保了第三者責任險，一般會追加承保保險公司為被告。而保險公司在訴訟中基本上都會提出抗辯，認為受害人與保險公司之間不存在法律關系，不享有直接請求權，保險公司不應作為被告。從調研了解的情況看，大部分法官對追加保險公司為被告較為認同，只有少部分法官區分投保人(被保險人)與受害人、投保人(被保險人)與保險公司的法律關系，不予合并審理。另外，視案件涉及交強險還是商業三者險，法官的判決會有所不同。

2008年前3季度，以判決形式結案的、涉及機動車三者險的交通事故損害賠償訴訟共有48起(部分案件同時涉及交強險和商業三者險)，涉及交強險的有33件，其中有27件法院根據《道路交通安全法》第七十六條認為受害人享有對保險公司的直接求償權，有6件法院認為保險公司與投保人(被保險人)的保險合同屬另一法律關系，應另案處理；涉及商業三者險的有27件，有18件法院從有利于保護受害人權益角度出發，認定其有直接求償權，有9件法院要求另案處理。

3 機動車三者險保險合同條款的約束力。部分法官在審理涉及機動車三者險的損害賠償訴訟時，為使受害人得到賠償，突破保險合同條款的規定，判決保險公司承擔保險責任。各保險公司對此反映較多，意見比較大。此類判決主要有以下三種情況：一是法官根據《道路交通安全法》的相關條文和公平原則，要求保險公司承擔不在責任范圍內的賠償責任。如在一起受害人家屬起訴中國人保瓊中支公司的案件中，受害人系投保車輛乘坐人，按交強險條款規定，保險公司不承擔保險責任。但法院認為，將保險車輛本車人員排除在“第三者”的范圍之外，與《道路交通安全法》充分有效地保護交通事故受害人之立法目的相悖，有違公平原則，為此判決保險公司對受害人進行賠償。二是法官認為機動者三者險的保險條款僅具有合同效力，不能對抗合同以外的第三人。如在幾起賠償訴訟中，法官認為保險合同關于免賠額的約定對受害人不具有約束力。這實際上是完全混淆了投保人與保險人、加害人與受害人這兩個不同的法律關系。三是在有共同侵權行為時，法官在判決被保險人承擔連帶賠償責任的同時，也判決保險公司對被保險人的侵權行為承擔連帶賠償責任。

(二)車貸險

近幾年法院審理的車貸險案件基本上都是2001年、2002年及2003年發生的車貸險業務。從訴訟情況看，各年度車貸險案件的審理情況有所不同。

2005年度訴訟焦點主要集中在保險公司是否可以主張銀行索賠時應先行處分抵押物(車輛)或向擔保人追償以抵減欠款，抵減欠款后不足的部分，再由保險公司按保險合同規定負責賠償。該年度的案件可以分為兩大類，一類為保險公司與銀行、車行沒有簽訂合作協議，或合作協議與車貸險條款沒有沖突，銀行放貸時要求所購車輛辦理抵押登記，車行為購車人提供擔保，且購車人向保險公司購買機動車消費貸款保證保險。一類為保險公司與銀行、車行簽訂合作協議，約定借款人(購車人)累計三個月未按借款合同履行還款義務的，視為保證保險事故發生，銀行可向保險公司提出預賠申請，保險公司應于5個工作日內按賠付金額的100％預付。此類合作協議與車貸險條款明顯沖突。

第一類車貸險業務法院基本上判決保險公司對銀行處分抵押物或向保證人(車行)追償抵減欠款后不足部分承擔保證責任或賠償責任。第二類案件法院基本上認為保險事故已發生，判決保險公司直接在責任范圍內承擔保證保險賠償責任(有少部分案件因法院將車貸險合同認定為擔保，判決保險公司在抵押擔保以外的責任范圍內承擔保證保險賠償責任)。第二類案件法院判決不一致的原因，主要在于對車貸險合同性質的看法不同。認為車貸險合同屬保險合同的，一般不考慮車輛抵押權對保險責任的影響，而認為車貸險合同屬擔保合同的，則主張保障債權實現時物的擔保先于保證。

2006年，情況有了一定改變，法院基本上將車貸險合同性質定位為擔保，依《擔保法》的有關規定進行判決。在車貸業務辦理了車輛抵押的情況下，一般判決保險公司在抵押擔保以外的責任范圍內承擔保證保險賠償責任。

進入2007年后，法院對車貸險案件的審理情況發生了較大變化，在絕大部分的車貸險案件中駁回了銀行的訴訟請求。主要有以下三類情形：一是法院認為保險公司與銀行簽訂的車貸險協議是擔保合同，但對保證方式、保險期間沒有約定，根據《擔保法》的規定(第19、26條)，認為保險公司對貸款人履行債務的保證屬連帶責任保證，保證期間為主債務履行期屆滿之日起六個月，如銀行未在法定期限內向保險公司提出履約請求，即判決保險公司不再承擔保證責任。2007-2008年三季度，共有25起車貸險案件按上述理由判決。二是因保險公司舉報貸款人涉嫌詐騙犯罪，且公安機關已立案偵查，法院裁定駁回銀行的訴訟請求。2007-2008年三季度，此類案件共有34起。三是按照車貸險合同約定，貸款購買的車輛應辦理抵押手續，因銀行與貸款人未辦理，法院判決保險公司不承擔責任。2007-2008年三季度，此類案件共有10起。此外，2008年還有1起案件，法院認為銀行未能在貸款人不按期還款之日起10個工作日內通知保險公司，據此駁回銀行的訴訟請求。

(三)保險合同免責條款

保險訴訟中對免責條款的適用爭議很大?！侗ｋU法》第十八條規定保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明免責條款，未明確說明的，該條款不產生效力?！蹲罡呷嗣穹ㄔ貉芯渴谊P于對(保險法)第十七條規定的“明確說明”應如何理解的問題的答復》中提出，“明確說明”是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。

這些規定使保險公司在免責條款的適用上處于不利位置，海南省法院在審理此類案件時也傾向于嚴格要求保險公司履行說明義務，保險公司在此類訴訟中基本上敗訴。保險公司因免責條款敗訴主要有以下幾種：

一是保險公司沒有任何證據證明其曾以書面或口頭形式向投保人明確說明免責條款。二是保險公司將免責條款有關內容印在《投保書》及《客戶權益確認書》上，但這些材料由業務員代客戶簽名，或由業務員代客戶填寫相關內容，最后由客戶在材料上簽名。這兩種情況法院均認為保險公司未盡到明確說明義務。三是保險公司接受某些單位集體投保人身意外險，因此類業務為簡易險。以單位或單位負責人作為名義投保人，相關投保材料上并未有被保險人簽名，雖然保險公司在客戶投保時已向名義投保人口頭明確說明免責條款，但因名義投保人不愿意作證，被保險人出險后，法院仍認為保險公司未盡說明義務，判決其承擔理賠責任。

(四)個別含義不明確的保險條款

在保險訴訟中，有多起案件雙方對保險條款的理解不一致，怎么理解條款含義成為案件勝敗的關鍵。在此情形下，法院大多依據《保險法》第31條，作出有利于被保險人或受益人的解釋。如某壽險公司健康險投保材料中詢問客戶：“過去一年中你是否去醫院進行過門診檢查，服用藥物、手術或其他治療?”某客戶投保時回答“無”。在該客戶出險后，保險公司查明其曾于投保前經單位組織到醫院進行例行體檢，并認為此類體檢屬門診檢查范圍，據此拒賠。客戶對此提出異議，認為單位組織的體檢系例行檢查，門診檢查則是特定人因感到身體不適或對自己健康狀況的擔憂而進行的檢查，兩者有很大區別。該案終審法院認同客戶說法，判決保險公司應承擔賠償責任。

三、對保險訴訟案件增長較快的原因分析

(一)保險訴訟的起因

保險訴訟發生的原因很多。而且隨著保險業的快速發展，保險業務的不斷拓寬，其發案量上升有一定的必然性。從總體上看，保險訴訟的發生主要基于以下幾點：

1 消費者維權意識增強。這幾年社會各界大力開展“3·15”等宣傳活動，消費者權益保護知識得到普及，公眾的維權意識有了明顯的提高，保險消費者越來越懂得怎樣保護自己，保險投訴、保險訴訟等也相應增多。2008年，保監會系統共處理來信來訪13787件次，同比增長43％，其中投訴保險合同糾紛的有4204件，占37.83％；全國各消協組織共受理保險類投訴2218件，數量較2007年增長25.5％。

2 保險行業自身存在問題。一是保險產品條款設計不盡科學。主要問題有：條款定義不嚴謹，有兩種以上的意思理解；不同條款相互矛盾；條款對相關問題沒有明確規定。二是開展業務不規范。主要問題有：因過于注重業務量增長，放松了業務管理，保險營銷員欺詐誤導，夸大保障范圍或收益率，代客戶簽名或填寫保單等，導致保險合同生效、免責條款適用等諸多方面的問題。三是保險理賠服務未跟上，拖賠、惜賠甚至無理由拒賠現象較為突出。主要問題有：在投保時未向客戶提供或說明理賠的有關限制規定，出險后才對客戶言明；對客戶在提供理賠材料等方面要求過于苛刻，超出合理范圍。四是未能切實樹立科學的經營理念。目前部分保險公司開展業務還是以“寬進嚴出”為指導，對保險訴訟持消極放任態度，特別是在法律或合同條款規定較為模糊，可賠可不賠時，具有僥幸心理，想等法院作出判決后再說，如法院支持客戶請求再賠不遲。完全未考慮這些想法和做法對客戶造成的不便，以及對公司和行業形象產生的不良影響。

3 糾紛化解機制不健全。在公司層面，各公司大多設有專門的客戶投訴部門，對外公布專用投訴電話和相關信息，并制定了有關處理投訴工作制度，建立了“客戶投訴處理專家委員會”等疑難案件內部協商機構和工作機制，但受經營理念、人員素質等限制，并未能很好地起到調解糾紛作用；在保監局層面，保險合同糾紛類投訴不屬于監管部門的受理范圍，保險消費者權益得不到相應的維護；在行業調解方面，海南省保險行業協會雖然也受理了一些保險糾紛，但因職權所限，很難發揮作用。在海南保監局的主導下，海南省保險業正在探索建立行業內的糾紛調解機制，但目前還未進入實質運作階段。

4 交強險制度的實施使交通事故的受害人在提起賠償訴訟時普遍追加保險公司為被告。交強險制度實施后。如上文所述，大部分的交通事故賠償訴訟中，受害人傾向于將保險公司追加為被告，這導致海南省機動車保險訴訟案件劇增，占全部訴訟的一半以上。

(二)部分判決爭議較大的原因

1 適用法律本身比較復雜。適用法律是一項技術含量較高的工作，受知識背景、理解能力、認知程度等因素影響，不同的法官對同一類問題可能理解不同，這是由事物的復雜性所決定的。比較典型的如對車貸險性質的認定，把車貸險性質認定為保險合同或擔保合同，將導致判決大為不同。審判標準不統一，不管是對保險公司還是對保險消費者，都極易引起爭議。

2 法律政策環境變動較快，有些問題需要逐步取得共識。當前我國經濟社會各方面都在不斷改革創新，相應的法制、政策變化比較大，新情況、新問題不斷出現，在某些問題上，受認知條件限制，沒有辦法一步到位看清楚，需要時間來慢慢取得共識。如上文所述，將2006年7月前銷售的機動車三者險的性質確定為商業車險，也經歷了一個時間較長的過程。另外，某些法律法規在一些具體問題上規定不明確，甚至互相沖突，也加劇了案件的爭議。

3 部分法官對相關保險業務不熟悉。保險行業是專業性較強的行業，保險產品、保險服務具有一定特殊性。個別法官在審理案件時，因對保險行業相關知識不了解、不熟悉，在保險近因原則、格式條款不利解釋原則等問題上理解有偏差，片面地強調保護保險消費者利益，突破了保險合同條款的明確規定，導致判決欠妥。

4 少數保險消費者對保險不了解。部分保險消費者因掌握的保險知識較少，容易對保險公司產生誤解，特別是當法院判決對自己不利時，心理上更為抵觸，對判決不理解、不認同。易對新聞媒體作過激的言論。如相關新聞記者也不了解保險，就可能基于同情弱者心理，撰文報道，使爭議擴大。

5 保險公司法務工作有缺陷。首先是思想上重視不夠。有些公司負責人把工作重點放在拉業務上，對保險訴訟不重視，工作懈怠，容易激化矛盾。其次是部分公司法務人員素質和能力未完全適應訴訟工作的要求。海南省大部分保險公司成立了獨立的合規法律部門或法制崗。并配備了專門的法律人員。如發生訴訟，大部分公司由內部人員負責相關的法律事務，遇上重大、疑問案件時才外聘律師。從人員素質看，大公司因訴訟量大，法律事務多，配備的法律人員相應素質較高。而部分公司受人力、經營成本制約，法務人員由業務部門員工兼任，法律業務水平得不到保證。如在機動車第三者責任險性質的認定問題上，有好幾起案件保險公司只向法院提交了最高人民法院對浙江省高院的相關答復([2006]民一他字第1號)，卻未提交最高院關于此答復的明傳電報(法(民一)明傳[2006]6號)，導致出現不利判決。再次是與司法部門的溝通不夠。未能充分向法院等單位闡明相關問題，取得理解。各保險公司在開展保險訴訟工作時，與法院等部門有一定的溝通交流，個別公司還曾就相關保險法律問題向省高院行文、配合省人大法制委員會開展保險訴訟案件調研等，但這些交流基本上局限于個案問題，缺乏與司法部門之間定期、制度化的溝通機制。

(三)保險訴訟對行業發展的影響

保險訴訟對行業的發展既有負面的影響，也有積極的促進作用。不好的方面，一是容易影響保險公司和行業形象。保險訴訟案件多發、爭議點較多、問題尖銳，經過媒體的曝光或不當報道，具有極強的放大效應，容易損害公眾對保險行業的信心。如果保險公司勝訴，有時反倒激起公眾的厭惡情緒，認為保險產品“保死不保生”、“全都是騙人的”，保險公司最終是贏了官司，卻丟了市場。二是增加了保險公司的經營風險。保險合同都屬要式合同，成批量地銷售，同類型的保險合同如有問題，只要某起案件判決對保險公司不利，極易產生示范作用，風險迅速擴大，很可能醇成系統性風險。另外，訴訟量的增多，也將增加保險公司的訴訟成本，使經營成本大大增加。較為有利的方面，是保險訴訟將迫使保險公司正視自身所存在的問題，從而加強公司的經營管理，不斷提高保險服務水平，從而有利于行業的長遠發展。

四、保險公司正確應對保險訴訟的策略建議

(一)端正應對保險訴訟的態度

保險訴訟數量呈逐年增加趨勢，這有其客觀因素，我們應以正確的態度對待。一是不回避問題。對發生的保險訴訟，不能遮遮掩掩，不向公眾和媒體披露相關信息，甚而諱莫如深，違而不談。應學會主動應對，可以將某些具有典型意義的案例作為典型教材，教育保險公司及其員工。二是正視問題。對保險訴訟中反映出來的各類問題，不要把重點放在法院的判決是否合理、與當事人的是是非非上，要具有反思能力，著重查找自身存在的問題，看保險工作存在哪些不足之處，不斷加以改進。三是重視解決問題。要從實際出發，針對發現的問題，采取有效措施，不斷加以改進。

(二)規范保險公司經營管理

完善內控管理，規范客戶投保、理賠等業務流程，注意加強對中介渠道的管理，避免中介機構、營銷員吃單埋單、銷售誤導、代簽名等違規行為。合規誠信經營，公平競爭，共同營造良好的市場環境。

(三)提高保險服務水平

一是完善保險條款。條款要科學嚴謹，避免產生歧義；簡化保險條款，推進保險合同的通俗化；強調保險條款的公平性，不片面加重客戶的負擔。二是切實履行說明義務。在客戶投保時認真仔細、客觀真實地解釋保險產品，特別是要在保險責任、免責條款、收益的不確定等涉及客戶重大利益問題上進行詳盡說明。三是把理賠工作切實抓好。推進理賠服務標準化，提高理賠工作的效率；強調理賠工作的公允性，避免要求客戶提供不必要、過多的理賠材料；多引進第三方中介機構參與理賠工作，減少保險公司單方面估損、指定修理廠等行為，避免爭議。保險監管部門也要加強對保險公司的監督，堅決查處損害消費者利益的行為。

(四)建立健全保險公司法律工作機制

重視保險法律工作，設置獨立的內部法制機構，充實法律人員配備；加強保險公司各級機構的法律事務管理，由省公司集中處理保險訴訟，并按照總公司的有關規定將訴訟案件報批或報備，在總公司的指導下開展有關訴訟工作：加強法律業務培訓，不定期舉辦法律培訓班、專家講座、研討會等；及時總結保險訴訟工作經驗，加強法律部門與產品開發、業管等部門的溝通與協調，針對保險條款、業務操作流程等方面存在的問題，共同研究出臺有效措施，盡快解決；搭建業內法律事務交流平臺，如充分發揮海南省保險業法律事務聯系制度的作用，加強各公司間的溝通與交流。

(五)加強保險行業與司法機關的溝通聯系

通過召開座談會、研討會，建立定期工作聯系制度等方式，加強保險行業與司法機關的溝通與交流。爭取法院等單位對保險工作的理解和支持。推動法院統一審判標準，妥善處理保險公司被告資格的認定、免責條款的適用等問題。引導司法部門正確對待保險公司與保險消費者的利益平衡問題，避免因片面強調保護消費者利益，破壞契約精神，助長保險詐騙、保險逆選擇之風，影響行業的長遠健康發展。

(六)加大保險知識宣傳力度

要開展形式多樣的保險宣傳活動，使公眾了解保險、認識保險，熟悉保險投保等業務流程，知曉購買保險過程中易產生的風險，了解自己的權利和義務，避免部分消費者因對保險不了解，盲目提起訴訟。同時，加大打擊保險欺詐和騙賠行為的宣傳報道力度，遏制少數不法分子的惡意起訴。