新生兒病理性黃疸心肌肌鈣蛋白I及左心收縮功能的變化

【摘要】 目的 探討病理性黃疸心肌損傷的發生率及其左心收縮功能的變化。方法 對90例新生兒病理性黃疸進行外周血心肌肌鈣蛋白I(cTnI)含量測定，同時測定左心收縮功能:射血分數(LVEF)、短軸縮短率(LVFS)、心搏量(SV)、主動脈峰值流速(PFVA)，并分析cTnI與左心收縮功能的關系。以52例新生兒生理性黃疸作為正常對照組(簡稱對照組)。結果 高膽組患兒cTnI測定值顯著高于正常對照組(P<0.01)，重度黃疸患兒左心收縮功能顯著低于正常對照組(P<0.01)，cTnI與LVEF、LVFS、SV、PFVA呈直線負相關。結論 對新生兒病理性黃疸進行外周血cTnI含量及左心收縮功能檢測能早期診斷心肌損傷，了解心功能情況，從而可以早期治療，改善預后。

【關鍵詞】 病理性黃疸;肌鈣蛋白I;心功能;新生兒

文章編號:1003-1383(2009)05-0533-02

中圖分類號:R 722.17文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.010

新生兒病理性黃疸對機體最嚴重的影響是血間接膽紅素(IBIL)升高到一定程度可透過血腦屏障，生后1周內膽紅素神經毒性引起急性膽紅素腦病，慢性和永久性神經系統損害即為核黃疸，嚴重者可致死亡。除此以外還可引起心、肝、腎等多器官損害。近年來高膽紅素血癥對心肌損害漸漸引起人們的注意，但目前大多數研究都是探討心肌酶譜變化的意義，對心肌肌鈣Ⅰ(cTnI)及心功能的研究較少，為探討新生兒病理性黃疸cTnI及與左心收縮功能的關系，本文對90例新生兒病理性黃疸及52例生理性黃疸健康新生兒進行cTnI及心功能的檢測，現報道如下。

對象與方法

1.對象 病理性黃疸組(高膽組):90例為我院新生兒科2005年10月至2008年5月收住的病理性黃疸患兒，均為足月胎齡兒，出生體重 (3.34±0.82)kg，胎齡(39.34±0.72)周，日齡(14.34±0.89)天，血清膽紅素220.6～450.8μmol/L，男68例，女 22例， 輕度組48例[IBIL(267.2±40.5)μmol/L]，重度組42例[IBIL(401.6±53.4)μmol/L]。生理性黃疸組(對照組):52例為同期我科住院觀察的生理性黃疸健康新生兒，為足月胎齡兒，新生兒生理性黃疸診斷標準暫定為足月兒膽紅素值≤220.6 μmol/L(12.9 mg/L)。兩組患兒均符合我國2001年兒科學會新制定的新生兒黃疸診療指南標準[1]。兩組患兒出生體重、胎齡、日齡均無顯著性差異，并排除合并圍產期窒息、嚴重的感染性疾病及先天性心臟病患兒。

2.方法 ①cTnI檢測:采用化學發光法，檢測儀器是美國雅培AXSTM化學發光免疫分析儀，試劑盒由美國雅培制藥公司提供。②心功能測量:采用美國百勝AU4型彩色多普勒二維超聲顯像儀，探頭頻率2.5 Hz，按照美國超聲心動圖協會推薦的測量方法，由專人進行進行左心收縮功能測量:采用Teichholz校正公式計算左室容積(V)，V=[7/(2.4+D)]×D3，;左室射血分數LVEF=(舒張未期V-收縮未期V)/舒張未期V×100%;左室短軸縮短速率LVFS=(LVEDD-LVESD)/LVEDD×100%;心搏量SV=舒張未期V-收縮未期V，主動脈峰值流速PFVA。D為左室內徑，LVEDD為左室舒張未期內徑，LVESD為左室收縮未期內徑。

3.統計學處理 所有數據均以(-±s)表示，采用SPSS11.5統計軟件進行統計學分析， cTnI和心功能進行相關分析。P<0.05有統計學意義。

結果

1.各組血清cTnI和心功能測定的比較 ①cTnI:輕度高膽組(t=4.364，P<0.01)及重度高膽組(t=7.503，P<0.01)均顯著高于對照組，差異有顯著性。②心功能:輕度高膽組與對照組左心功能相比無顯著性差異:LVEF(t=0.930，P>0.05)，LVFS(t=1.737，P>0.05)，SV(t=0.587，P>0.05)，PFVA(t=1.683，P>0.05);重度高膽組左心功能與對照組相比有顯著性差異:LVEF(t=6.869，P<0.01)，LVFS(t=15.349，P<0.01)，SV(t=8.461，P<0.01)， PFVA(t=3.535，P<0.01)。見表1。

2.cTnI與左心功能各指標間的關系 cTnI與LVEF均呈負相關(r=-0.43，P<0.05)，與LVFS呈負相關(r=-0.53，P<0.05)，與SV呈負相關(r=-0.49，P<0.05)，與PFVA也呈負相關(r=-0.45，P<0.05)。

討論

病理性黃疸是新生兒期的常見、多發病，其最嚴重的后果是血間接膽紅素升高到一定程度可透過血腦屏障引起核黃疸，導致永久性神經系統損害，甚至死亡，除此之外它還可引起心、肝、腎等多器官損害。既往的一些研究表明[2]，新生兒高膽紅素血癥時可引起心肌損害，心肌損害與IBIL值呈高度正相關，IBIL越高心肌損害越明顯，且此種損害是可逆的，我們的研究亦表明，新生兒高膽紅素血癥時可引起心肌損害，并且隨著黃疸程度的加重，會出現左心收縮功能不全的表現。

高膽紅素血癥引起心肌細胞損傷的原因[3，4]:①高膽紅素血癥時血漿中游離非酯型膽紅素含量可明顯增加，而游離非酯型膽紅素為脂溶性，可與細胞質膜形成磷脂復合物，從而改變質膜的組成和功能，使細胞質膜的一些重要的酶類和Na+K+ATP酶、線粒體電傳遞鏈的有關酶都可能發生改變，以致細胞膜電位、能量代謝和神經遞質的生成發生障礙;②血漿中游離非酯型膽紅素可抑制細胞的蛋白質合成和糖原酵解過程，從而造成細胞生存的能量不足。

以往認為心肌酶是心肌損害的主要指標，肌酸激酶同功酶(CKMB)在1994 年威海會議上被定為診斷心肌炎的主要指標。但現已發現它也存在于大腦和骨骼肌組織中，對心肌損傷的特異性和敏感性均不高，尤其是對兒童、新生兒因CKMB 基因亞基表達占優勢，當骨骼肌受損時原先被抑制的B亞基再次表達，骨骼肌CKMB濃度增加，所以其對心肌損傷的診斷價值遠低于成人。有資料表明[5]cTnI對新生兒心肌損傷也有高度的特異性和敏感性，cTnI只存在于心肌細胞中，以兩種形式存在，小部分以游離形式存在于胞漿中，稱為游離型;大部分以結構蛋白的形式結合于纖維上，稱為結合型。當心肌細胞膜完整時，cTnI不能透過細胞膜進入血循環，在可逆的心肌細胞缺血損害時胞漿中游離的cTnI快速釋放，外周血cTnI在4～6 h內升高，其后肌原纖維不斷崩解破壞釋出cTnI，血清cTnI水平18～24 h達到高峰。cTnI升高持續可達10 d，當缺血損害變為不可逆時，細胞內酸中毒和蛋白水解酶激活導致心肌細胞收縮裝置的瓦解，同時從細胞內蛋白池中持續地釋放cTnI，此為結合型cTnI，結合型cTnI釋放使cTnI在血中升高持續時間長，可作為心肌持續損傷的標志。

本研究還顯示隨著cTnI的逐漸升高， LVEF、LVFS、SV、PFVA逐漸下降，且cTnI與LVEF、LVFS、SV、PFVA之間呈明顯負相關，證明其左室收縮功能漸下降，提示cTnI升高預示左室收縮功能障礙。筆者認為是高膽紅素血癥時使心肌肌質內肌漿網Ca²+ATP酶活性下降，心肌的收縮力下降，心排量減少導致心肌收縮功能障礙。

新生兒高膽紅素血癥時可引起心肌損害，并且隨著心肌損害的加重，會出現心臟收縮功能不全的表現，但因臨床上只有小部分較嚴重的病例出現典型的表現(如異常的心臟體征、心電圖)外，大多數患兒都無明顯的心臟異常表現，故臨床兒科醫生要引起足夠的重視，密切觀察病情，完善相關檢查，特別是進行cTnI及心功能檢查，以判斷有無心肌損害及心功能情況，如有心肌損害、心功能異常應極早進行積極干預，以提高療效，改善預后。

參考文獻

[1]中華醫學會兒科學分會新生兒學組，葉鴻瑁， 丁國芳.全國新生兒黃疸與感染學術研討會紀要(附新生兒黃疸干預推薦方案)[J].中華兒科雜志，2001，39 (3):185-187.

[2]常彩紅，牛德亮.新生兒高膽紅素血癥心肌肌鈣蛋白的變化[J].中國婦幼保健，2006，21(17):2367-2368.

[3]吳翠貞. 病理生理學[M].南京:東南大學出版社，1999，208-220.

[4]徐思芳，王玉林.病理性黃疸對新生兒心肌的損傷[J].中國基層醫藥，2003，10(12):1235-1236.

[5]李 文.心肌肌鈣蛋白在兒科領域的研究進展[J].國外醫學兒科學分冊，2005，32(1):9-11

(收稿日期:2009-09-02 修回日期:2009-09-29)

(編輯:潘明志)