胃鏡聯合結腸鏡檢查診斷自發性胃橫結腸瘺一例

【關鍵詞】 自發性胃橫結腸瘺;胃鏡;結腸鏡

文章編號:1003-1383(2009)02-0640-01

中圖分類號:R 635文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.077

1.病例介紹 患者趙某，男，64歲，廣西百色市人。因反復上腹痛伴解黑便5年，加重并消瘦、嘔吐糞臭物2月，于2008年2月3日入院。自述入院前5年開始出現上腹疼痛，呈間歇性脹痛、鈍痛，每次發作時間沒有規律，持續時間為數分鐘到2小時不等，解黑便每年5～10次不等，每次約150 ml，為糊狀黑便，自覺頭暈、乏力，服用“雷尼替丁”等藥癥狀可好轉，入院前兩月上述癥狀加重，伴有消瘦，嘔吐胃腸內容物，帶糞臭味，無糞渣。無長期服用激素和解熱鎮痛類藥物史。人院查體:貧血貌，消瘦，腹軟，舟狀腹，上腹部無壓痛，無反跳痛，肝脾未及，未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，肛檢陰性。輔助檢查:血白細胞5.3×10⁹/L、大細胞比率0.68、血紅蛋白65 g/L、紅細胞比積21.2%;總蛋白59.2 g/L、白蛋白33.8 g/L、谷丙轉氨酶59U/ L、血鉀4.1 mmol/L、鈉138 mmol/L、氯97 mmol/L、尿素氮5.6 mmol/L、肌苷109 μmol/L、葡萄糖4.76 mmol/L;AFP2.55 μg/L、CEA2.09 μg/L;給予禁食補液和腸道清潔等處理，2月5日上午行胃鏡檢查，發現胃角有一個巨大瘺口，大小約2.5×2.5 cm，周邊黏膜充血水腫，覆蓋有污穢苔，底見可疑結腸組織，胃黏液量大、混濁，見糞便樣物(如圖1);當天下午行結腸鏡檢查，發現距肛門口40 cm的結腸有一個巨大瘺口，瘺口周圍黏膜不規則隆起，充血水腫、質脆，上面覆有食物和白苔，經過瘺管可見正常胃黏膜(如圖2)，擬診胃結腸瘺轉入胃腸外科住院。于2008年2月7日在插管麻醉下行剖腹探查術，開腹觀察腹腔內無腹水，盆腔內小腸廣泛粘連，分離闌尾、回腸發現闌尾細小變硬;橫結腸右半冗長并打折粘連，與胰腺、肝、膽囊周圍有許多膜狀粘連帶，與胃后壁粘連并可觸及一個約4×4 cm包塊，胃前壁未見異常，切下標本后見胃與橫結腸有一個直經約2.5 cm的通道，行胃空腸端側吻合術和橫結腸端端吻合，術后第9天患者腹痛消失，精神食欲好，大小便正常，傷口無紅、腫、熱、痛，愈合良好、折線出院。取下的標本行病理檢查示胃結腸瘺管形成，未見癌細胞。

2.討論

胃結腸內瘺最常見的病因為胃、結腸的惡性病變和胃結腸術后的并發癥[1]，而本文報道的病例，既無腹部手術史，術后病理又未發現惡性證據，應屬于自發性胃結腸內瘺[1]，即胃結腸內瘺排除由胃、結腸的惡性腫瘤，腹部創傷和醫源性因素(如腹部手術、經皮胃和空腸造瘺以及腹部放療等)造成者。經檢索我們發現有一些相同病例報道，按例數多少依次為胃潰瘍、Crohn’s病、胰腺膿腫、結腸憩室穿孔、胃結核、傷寒和巨細胞病毒感染。本例患者的病因，我們認為有兩種可能:①胃潰瘍穿孔;②結腸Crohn’s病基礎上形成的胃結腸內瘺。胃結腸內瘺有經典的“三聯證”[2，3]，即體重下降，嘔吐糞臭樣物和腹瀉不消化食物，本例患者沒有典型的腹瀉;30%的胃結腸內瘺患者，結腸內容物可反流至胃，再經幽門至十二指腸和小腸，不僅干擾了胃、十二指腸和小腸的正常代謝和正常的菌群分布，而且可以破壞胃、十二指腸和小腸的黏膜。通常認為，鋇劑灌腸檢查是最佳的診斷方法，敏感性為85%~95%，而上消化道鋇餐檢查和胃鏡、結腸鏡檢查的敏感性僅為27%~37%，其原因為鋇劑灌腸檢查時在結腸腔內會形成一定的壓力，鋇劑借這一壓力通過瘺管進入胃內，而上消化道鋇餐檢查時無這一壓力存在。胃鏡和結腸鏡檢查，當瘺管較小時，由于鏡頭無法通過，易誤診為潰瘍。手術是首選的治療方法，但個別病例通過非手術治療可以痊愈。

參考文獻

[1]Cody JH，Divincenti FC，Cowick OR，et al.Gastrocolic and gastrojejunocolic fistulae: report of twelve cases and review of the literature[J].Syst Biol，1975，181(3):376-380.

[2]王曉玲，于皆平，冉宗學，等.內鏡對胃空腸腸瘦及十二指腸腸屢的診斷價值.中華消化內鏡雜志[J].2003，20(2):129.

[3]Chung DP，Li RS，Leong HT.Diagnosis and current managemenl of gastrojejunocolic fistula[J].Hong Kong Med，2001，7(4):439-441.

(收稿日期:2009-02-27 修回日期:2009-04-10)

(編輯:梁明佩)