羊水栓塞三例診治體會

【關鍵詞】 羊水栓塞;診斷;治療

文章編號:1003-1383(2009)05-0641-02

中圖分類號:R 714.46+8文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.078

1994年1月至2008年9月我院共住院分娩7169例，其中發生羊水栓塞3例，發生率為4.18/萬。現將該3例患者診治體會報道如下。

病例介紹

1.病例1 患者21歲，孕1產0，妊娠41周，頭先露，因腹陣痛3小時于1994年5月11日4時入院。患者入院當天8時自然破膜，因宮縮乏力予0.5%縮宮素靜脈點滴，14時30分宮口開全，14時55分在會陰側切下自然娩出一活女嬰，羊水Ⅲ°污染，15時05分胎盤自然娩出，完整，胎盤娩出后子宮收縮欠佳，流血較多，約500 ml，血壓下降達80/40 mmHg，予縮宮藥、按摩子宮、輸液等處理仍流血不止，繼而患者出現口唇紫紺，會陰傷口滲血，血液不凝，擬診:羊水栓塞。立即予吸氧、抗過敏、止血、輸血等處理，輸大量新鮮全血、皮質激素、肝素、罌粟堿、升壓、利尿藥等，18時血壓為0，給乙醚紗布、腎上腺素紗布填塞宮腔等處理血壓回升，但不穩定，12日12時05分在上級醫院醫師的指示下決定進行全子宮切除術，術后陰道流血停止，血壓仍低于90/50 mmHg。13日13時32分患者呼吸、心跳停止，14時宣告死亡。搶救47小時中患者無尿、反復嘔吐，給利尿、降顱壓、糾酸、防治心衰等處理均無尿。出血無法計量，輸血10 130 ml(有武警官兵及社會人士共32人獻血，配血59人)。最后診斷:羊水栓塞，DIC，腦水腫，急性腎衰、心衰等多器官功能衰竭。

2.病例2 患者23歲，孕1產0，妊娠40周，頭先露，因不規則腹陣痛6小時于2007年11月20日17時入院。因胎兒窘迫于當天21時20分在硬膜外麻醉下行剖宮產術，破膜時發現產婦手部出現輕微顫抖，鼻唇溝有細微汗珠。22時娩出一活男嬰，Apgar評分1分鐘評10分，體重4050 g，羊水呈米湯樣(胎脂多)，量約2300 ml，22時05分胎盤自然剝離娩出。胎盤娩出后宮縮乏力，患者血壓尚正常，但心率減慢，給地塞米松防過敏，予阿托品、按摩子宮及用大量縮宮素，心率恢復正常，但宮縮乏力無好轉。繼續按摩并熱敷子宮，給垂體后葉素、直腸放入米索前列醇及應用止血藥等處理，宮縮略好轉，予縫合子宮切口，縫合后收縮仍差，出血多，量約1500 ml，血壓下降，22時50分血壓為0，用升壓藥及新鮮冰凍血槳5分鐘后血壓逐漸回升。考慮產后出血或羊水栓塞，認為最好切除子宮，家屬不同意。給宮腔填塞紗布等處理，未能止血。21日0時診斷羊水栓塞，0時14分家屬同意行全子宮切除術，1時40分手術結束，術后無陰道流血，切口無滲血，留置腹腔引流管無出血。術后30分鐘血壓回升達正常，以后均平穩。術后患者尿量正常;術中出血約4600 ml，術中術后共補充血漿1000 ml，懸浮紅細胞7.5 u;術前查凝血功能正常;術中查凝血功能下降，血小板降至100×10⁹/L。患者住院8天痊愈出院。術后進行病例討論，最后診斷:羊水栓塞，胎兒窘迫，羊水過多，巨大兒，孕1產1妊娠40周剖宮產。

3.病例3 患者21歲，孕1產0，妊娠28周死胎，于2008年6月2日17時50分入院。入院后經檢查無利凡諾引產禁忌證，當天21時行羊膜腔內注射利凡諾100 mg，過程順利，6月3日0時30分開始出現規律宮縮，中等強度，6時55分自然娩出一未成熟死女胎，胎膜包裹胎兒與胎盤一同娩出，羊水Ⅲ°污染，量約100 ml，胎兒已腐爛變形有惡臭味，胎盤糜爛，產時出血極少約50 ml，患者精神好無不適感，產后5分鐘突然出現四肢抽搐，兩眼凝視，面色蒼白，口唇紫紺，神志不清，血壓40/20 mmHg，心率65次/分，呼吸16次/分，陰道無流血，休克與失血不相符，擬診:羊水栓塞。立即給予吸氧，靜脈用地塞米松、阿托品、肝素鈉、平衡液、氫化可的松，約于產后10分鐘開始出現活動性陰道流血，血液不凝，子宮收縮乏力，給予縮宮素、止血藥、按摩子宮，輸懸浮紅細胞、新鮮冰凍血槳。至7時30分出血約2000 ml，至10時出血共約2500 ml，以后出血很少。患者于7時15分神志逐漸清醒，血壓逐漸回升， 8時40分血壓90/60 mmHg，以后血壓穩定在100~110/60~70 mmHg，住院12天痊愈出院。患者入院時查血紅蛋白128 g/L，血小板、凝血功能正常，發病后血紅蛋白、血小板進行性下降，凝血功能下降，第2天查凝血四項正常，出院前查血紅蛋白113 g/L。治療過程共用懸浮紅細胞6 u，血漿1000 ml，血小板1個治療量。最后診斷:羊水栓塞，孕1產0妊娠28周死胎引產。

討論

病例1及病例2均以產后宮縮乏力，陰道流血，血壓下降為首發癥狀，屬漸進型羊水栓塞[1]，產后2小時內確診。病例1是以保守治療為首選，因病情反復于產后22小時決定行子宮切除術，術后病情無明顯好轉，產后47小時死亡。病例2確診后及時行子宮切除術，術后病情很快穩定，無多器官功能損害，搶救成功。病例3癥狀較典型，屬急進型(或亞急進型)羊水栓塞[1]，經及早使用肝素、新鮮冰凍血漿等搶救成功。從這3例診療結果總結體會如下。

1.診斷 從血涂片中找羊水成分不敏感，無特異性，國內外多主張主要根據羊水栓塞的典型癥狀和體征給予診斷，對非典型病例通過排除其他原因后確定診斷;邊診斷邊治療對及早、有效救治患者起到積極作用，尤其適于基層醫院[2]。本院的輔助檢查設備未完善，此3例患者主要根據癥狀體征在較短時間內作出診斷。病例1較早出現凝血功能障礙、血壓下降給予確診。病例2破膜時患者出現手部顫抖、面部出汗，以后宮縮乏力、血壓下降給予確診治。病例3有典型的癥狀體征能及早診斷。

2.治療 早發現、早診斷、早治療是提高搶救成功的關鍵，治療方法是否恰當也是治療成功的關鍵。國內外一致主張羊水栓塞應盡快使用肝素[1～3]。病例1主要采用藥物保守治療，但儲備的急救藥品不足，甚至缺藥，至使病情早期該用的藥物(如肝素、新鮮冰凍血漿等)未能及時使用。病例2以手術治療為主，在凝血功能檢查還未取得結果時已做子宮切除術，達到及時去除病因的目的[1～3]，這應該是此例搶救成功的關鍵;如果此例能更早切除子宮會減少出血，搶救更主動。病例3較為典型，能做到早發現、早診斷、早治療，及早使用肝素、新鮮冰凍血槳很快搶救成功。

綜合以上3例患者診治情況，筆者認為:①晚期妊娠如果剖宮產手術中一旦確診羊水栓塞應盡早切除子宮去除病因，尤其在基層醫院，搶救藥品、血源等儲備不足及設備不完善的條件下，切除子宮是最好的救治辦法。②嚴密觀察產程及產后產婦病情，做到早發現、早診斷、早治療，及早使用肝素、新鮮冰凍血漿是治療成功的關鍵。

參考文獻

[1]黃醒華，孔麗君.羊水栓塞所致休克的治療[J].中國實用婦科與產科雜志，2006，22(11):805-807.

[2]張小勤.羊水栓塞14例臨床診治結果與分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2007，23(5):385.

[3]喬福元，周 麗.羊水栓塞的急救與處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2005，21(2):75-77.

(收稿日期:2009-08-14 修回日期:2009-09-21)

(編輯:潘明志)