血液灌流聯(lián)合血液透析治療外傷引起多臟器功能障礙的療效觀察

【摘要】 目的 觀察血液灌流聯(lián)合血液透析對外傷引起的多臟器功能障礙的療效。方法 對30例外傷合并有腎功能損害、肝功能損害患者采用血液灌流(HP)聯(lián)合血液透析(HD)治療，觀察臨床治療效果。結(jié)果 30例患者治愈率達(dá)93.3%，肝功能、腎功能恢復(fù)時(shí)間縮短。結(jié)論 HP+HD對外傷所致多臟器損害有獨(dú)特療效。

【關(guān)鍵詞】 外傷;多臟器功能損害;血液灌流;血液透析

文章編號:1003-1383(2009)05-0550-03

中圖分類號:R 641文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.020

血液灌流是血液凈化常用方法之一。我院血透室與外科合作，采取常規(guī)方法加HA大孔樹脂血液灌流治療因外傷引起腎損害同時(shí)合并有肝功能損害的患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.臨床資料 患者均為我院外科近5年來住院的外傷病人，同時(shí)合并有急性腎功能衰竭、肝功能損害30例，其中合并有肺部感染20例，肺水腫10例，傷口感染28例，腦水腫16例，中毒性心肌炎5例。男18例，女12例;年齡21~61歲，平均39.2歲;以往均無肝、腎器官功能損害，合并外傷前均無其他部位感染表現(xiàn)。

2.治療方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)手術(shù)、護(hù)肝、綜合支持治療。所有患者在出現(xiàn)少尿無尿2小時(shí)后行血液灌流串聯(lián)血液透析治療。采用中心靜脈置管方法建立血管通路，選用費(fèi)森尤斯4008B型血液透析機(jī)，珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的一次性HA330Ⅱ樹脂血液灌流器，串聯(lián)于透析器之前。予低分子肝素鈣5000 U抗凝;有傷口出血患者，減少低分子肝素鈣用量，并在治療結(jié)束時(shí)予等量魚精蛋白中和治療，血流量180~220 ml/min。每次治療時(shí)間2~2.5 h，次數(shù)為2~6次不等，在行血液灌流串聯(lián)血液透析后，繼續(xù)行血液透析治療0.5~2 h，至病情恢復(fù)。

3.觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前、治療2次后、6次后患者TBIL、ALT、AST、ALB、血尿毒痰(BUN)、肌酐(Cr)、鉀離子(K₊)、C反應(yīng)蛋白(CRP)指標(biāo)的變化。②兩組體溫、心率、呼吸三項(xiàng)指標(biāo)的變化。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)

表示，用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對兩組數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性差異分析，P<0.05為有顯著性差異。

結(jié)果

1.臨床癥狀變化 血液灌流治療后患者臨床癥狀均有不同程度的減輕，肝功能改善，體溫下降，心率趨于正常，呼吸平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)。

2.灌流治療前后血生化指標(biāo)變化 ①TBIL、ALT、AST、BUN、K₊、CRP幾項(xiàng)指標(biāo)治療2次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異(P_AB<0.001)。兩者之間的ALB 、Cr無顯著性差異(P_AB>0.05)。②TBIL、ALT、AST、BUN、Cr、K₊、CRP幾項(xiàng)指標(biāo)治療6次后均比治療2次后降低，兩者比較有顯著差異(P_BC<0.001)。兩者之間的ALB無顯著性差異(P_BC>0.05)。③TBIL、ALT、AST、BUN、Cr、CRP幾項(xiàng)指標(biāo)治療6次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異(P_AC<0.001)。兩者之間的ALB、K₊無顯著性的差異(P_AC>0.05)。見表1。

3.灌流治療前后臨床指標(biāo)變化 ①體溫、心率、呼吸三項(xiàng)指標(biāo)治療2次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異(P_AB<0.001)。②體溫、呼吸兩項(xiàng)指標(biāo)治療6次后均比治療2次后降低，兩者比較有顯著差異(P_AB<0.001)。治療6次后與治療2次后的心率比較均無顯著性的差異(P_BC>0.05)。③體溫、心率、呼吸三項(xiàng)指標(biāo)治療6次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異(P_AC<0.001)。見表2。

4.不良反應(yīng) 30例患者中有9例發(fā)生不良反應(yīng)，占30.00%，其中血壓下降4例，心悸、胸悶2例，3例出現(xiàn)傷口滲血增多，血壓下降者適當(dāng)減慢血流速度，靜脈推注50%葡萄糖60 ml后均好轉(zhuǎn);心悸、胸悶者減慢灌注速度，吸氧等對癥處理;9例不良反應(yīng)經(jīng)上述對癥處理后均好轉(zhuǎn)，順利完成灌流，術(shù)后也未發(fā)生不良反應(yīng)。傷口滲血增多，在局部包扎止血及予魚精蛋白中和后癥狀出血減少、停止。

討論

肝臟是人體最重要的生命活動器官，肝功能障礙勢必導(dǎo)致肝臟合成、代謝、解毒等諸多基本功能喪失，免疫功能下降;白蛋白、凝血因子等嚴(yán)重缺乏;有毒代謝物質(zhì)如氨、膽紅素、膽汁酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)、中分子物質(zhì)等大量聚集;氨基酸代謝異常，循環(huán)芳香氨基酸水平升高，支鏈氨基酸下降;水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào);Kupffer細(xì)胞數(shù)量減少、功能失調(diào)，清除內(nèi)毒素能力下降;造成內(nèi)毒素血癥;各種細(xì)胞因子含量嚴(yán)重偏離正常生理狀態(tài)[1]。因此，應(yīng)注意監(jiān)測血清ALT、AST、血清膽紅素等變化，當(dāng)血清總膽紅素>34.2 μmol/L及ALT、AST超過正常值2倍或膽酶分離時(shí)應(yīng)考慮有肝功能障礙[2]。CRP是肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白，是體內(nèi)有急性損傷、細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志之一，本組患者入院時(shí)CRP顯著升高，經(jīng)治療后明顯下降。提示HP+HD能減輕體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)，在阻斷MODS的發(fā)生有不可替代的作用。

多臟器功能障礙病人多伴體內(nèi)高分解狀態(tài)，應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量、尿色、尿比重、血鉀、血肌酐和尿素氮變化。尿量是監(jiān)測腎功能最簡單和最敏感的指標(biāo)，24 h尿量<400 ml或每小時(shí)尿量<20 ml，且出現(xiàn)血肌酐、尿素氮明顯升高，應(yīng)引起高度警惕[3]。故合并腎功能衰竭時(shí)應(yīng)盡早施行透析治療。早期透析對水平衡、心肺功能的保護(hù)或減輕其損害程度、預(yù)防威脅生命并發(fā)癥如高血鉀癥、心衰等，以及充分透析為機(jī)體提供穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和保護(hù)細(xì)胞正常的生理功能至關(guān)重要[4]。血液灌流是通過吸附劑的吸咐作用，清除人體內(nèi)源性和外源性毒性物質(zhì)，達(dá)到血液凈化的目的。因其直接清除血液中的毒素，故療效確切、迅速，同時(shí)血液透析可調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，二者互補(bǔ)，全面清除代謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水電解質(zhì)的平穩(wěn)，從而達(dá)到改善體內(nèi)環(huán)境的目的[5]。病人外傷時(shí)因擠壓出現(xiàn)紅細(xì)胞破碎，血紅蛋白阻塞腎小管;失血、感染等多種因素，可引起急性腎功能、肝功能損害，后兩者的恢復(fù)對外傷的愈合影響較大。如采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，可有效清除血液中膽紅素、炎癥因子等有害物質(zhì)，減輕其毒性作用，打破惡性循環(huán)，改善內(nèi)環(huán)境，盡早恢復(fù)肝、腎功能，利于外傷的愈合。本文報(bào)道的30例血液灌流術(shù)后臨床癥狀均有不同程度改善，血TBIL、ALT、AST、BUN、CR均有明顯下降，但單次治療后，病情出現(xiàn)反復(fù)，說明間斷多次血液灌流，往往能取得較滿意的效果。從治療前后臨床指標(biāo)來看，其他部位感染得以控制，臨床癥狀改善，這些有利于外傷的愈合，為創(chuàng)傷愈合提供良好的內(nèi)環(huán)境。

MODS患者多存在高分解狀態(tài)，營養(yǎng)支持是重要的治療措施。為了滿足臨床補(bǔ)液包括胃腸外營養(yǎng)(TPM)的需要，臨床需要大量補(bǔ)液。本組患者中治療前均存在高鉀血癥及明顯氮質(zhì)血癥和肝功能損害，經(jīng)治療后得到明顯改善。在治療過程中無一例死于急性左心衰，由于維持水電解質(zhì)酸堿平衡及高分解代謝的糾正為病因治療創(chuàng)造了條件。

參考文獻(xiàn)

[1]李曉玉.擠壓綜合征致多臟器功能衰竭兩例救治體會[J].右江醫(yī)學(xué)，2008，36(5):644.

[2]翌文生.新編ICU臨床應(yīng)用技術(shù)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2005，385.

[3]陳小貞.重型顱腦損傷并發(fā)多器官功能衰竭患者的監(jiān)測[J].護(hù)理與康復(fù)，2006，5(2):123.

[4]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006，265-266.

[5]邵 陽，王 翔.膿毒血癥的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2002，8(2):214-245.

(收稿日期:2009-05-06 修回日期:2009-10-04)

(編輯:潘明志)