實時超聲造影在肝臟腫瘤鑒別診斷中的價值

【摘要】 目的 評價超聲造影技術在肝臟腫瘤診斷中的價值。方法 應用超聲造影技術檢查47例肝臟腫瘤患者(良性腫瘤10例10個病灶;惡性腫瘤37例41個病灶)。觀察注射第二代超聲造影劑SonoVue后肝臟腫瘤的動態增強表現，并作出造影診斷。結果 肝臟惡性腫瘤的超聲造影表現為“快進快出”;肝血管瘤的超聲造影表現為“慢進慢出”;肝局灶性結節性增生表現為早期動脈相強化，但持續時間較長;肝硬化結節與肝實質呈同步強化。結論 超聲造影能動態顯示肝臟腫瘤不同時相的增強情況，對肝臟腫瘤的診斷、鑒別診斷有重要的臨床應用價值。

【關鍵詞】 肝腫瘤;超聲造影;彩色多普勒

文章編號:1003-1383(2009)05-0566-02

中圖分類號:R 735.704.451文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.029

肝臟腫瘤的早期正確診斷是決定臨床治療方案和患者預后的關鍵，如何進一步提高肝癌診斷的準確性是影像學科所關注的課題。超聲造影是診斷肝臟腫瘤的一種新技術，可以有效地提高診斷準確性[1~3]。本研究應用第二代超聲造影劑SonoVue進行實時超聲造影檢查，觀察肝臟良惡性腫瘤中的回聲表現和變化規律，探討其在肝臟腫瘤診斷及鑒別診斷中的應用價值。

資料與方法

1.臨床資料 患者47例，其中男性40例，女性7例，年齡28～72歲，平均(45.42±11.5)歲;肝臟病灶共51個，直徑1.1～15.0 cm，平均(5.8±2.7)cm。47例病人經穿刺或手術病理檢查證實51個肝實質性腫塊:肝細胞性肝癌(HCC)34例37個，肝轉移癌3例4個，肝血管瘤4例4個，局灶性結節性增生(FNH)4例4個，肝硬化結節2例2個。

2.方法 使用百勝Esaote MyLab90彩色多普勒成像系統，CnTITM實時超聲造影匹配軟件，探頭頻率為2.5～5.0 MHz。造影劑使用前利用常規灰階超聲、彩色多普勒超聲成像(CDFI)和能量多普勒超聲成像(PDI)觀察。選取清晰的切面，啟動實時灰階造影成像技術，機械指數(MI)調整為0.08，即刻觀察整個動態灰階超聲表現。本研究采用意大利Bracco公司生產的第二代超聲造影劑SonoVue，使用前用5 ml生理鹽水溶解凍干粉，經肘部靜脈2～3 s內快速團注2.4 ml，尾隨5 ml生理鹽水沖洗。 結果

本組47例未發生與造影劑相關的不良反應或并發癥。所有47例在注射Sono Vue后，肝腫塊在實時灰階超聲圖像上均有不同程度、不同特點的增強表現，即病灶內回聲增多增亮。類強回聲結節的對比增強超聲表現:①原發性肝癌(HCC):34例37個原發性肝癌病灶均于動脈相早期從周邊向內部快速充盈，26個病灶在動脈期表現為均勻增強，11個表現為不均勻強化，增強程度均為高回聲，明顯高于周圍組織，其內可見迂曲走行的豐富血管網。至門脈期，相當于肝組織的快速增強，病灶增強程度消退，表現為低回聲，有1例為等回聲。見圖1A～B。②肝轉移癌:動脈期1個病灶增強不均勻，3個病灶周圍部分環形增強呈面包征。增強程度為高回聲或混合回聲，以高回聲為主的病灶，病灶外緣見薄環狀強化。至門脈期及延遲期4個病灶回聲減退顯著。見圖2 A～B。③血管瘤:動脈期4個病灶周邊結節狀增強，靜脈期向心性充盈，延遲期進一步增強，病灶增強時間可長達5 min以上。④局灶性結節性增生:動脈期3個呈車輪狀或輪輻狀增強，1個呈均勻增強，靜脈期4個呈中等高回聲或等回聲，延遲期3個呈中等高回聲或等回聲，1個呈低回聲。⑤肝硬化結節:動脈期2個無增強，靜脈期2個與周圍正常肝實質呈同步增強，延遲期2個回聲與肝組織相等無明顯分界而不易辨認。

討論

超聲造影技術是利用超聲造影劑與機體組織間較大的聲特性阻抗的差異，人為地增大含造影劑的血液與相鄰組織

之間的聲阻抗差，使獲得的相關超聲圖像反差加大，從而清楚顯示含造影劑的細小血流信號及微血管灌注。與常規超聲檢查相比，超聲造影具有敏感地顯現肝腫瘤，更準確地鑒別診斷，清楚地顯示肝臟和腫瘤的血流狀況及組織灌注等優勢，目前已廣泛應用于肝臟局灶性病變的診斷[1~4]。本研究采用的Sono Vue是新一代超聲造影劑，與生理鹽水混合后形成穩定的氣體微泡混懸液，微泡外殼為磷脂包膜，內含六氟化硫氣體，微泡平均直徑2.5μm，能在微泡不破裂的情況下產生非線性效應，達到超聲增強的目的。配合低機械指數的實時諧波成像技術，能夠連續、實時動態觀察組織的灌注過程，大大提高了對肝臟腫瘤的定性診斷能力。CnTITM實時造影匹配成像技術利用發射很低聲壓的超聲來實時跟蹤造影劑氣泡的組織灌注過程，是目前超聲腫瘤時相鑒別診斷的新技術[5]。

本組資料顯示， 肝臟良惡性腫瘤增強時相及灌注方式不同。本組原發性肝癌34例37個腫塊在超聲造影上均表現為在早期動脈相快速整體增強，即呈現“快進”特點。有36個腫塊在門脈相快速消退呈略低回聲改變，呈現“快出“特點，與CT表現的快進快出有類似之處[6]。但超聲造影又不同于CT，超聲造影劑微泡不會進入血管外間隙，為真正的血管池顯像;而且超聲造影可實時觀察造影劑進入及流出病灶的全過程。由于HCC主要由肝動脈供血，而周圍肝實質約75%由門靜脈供血[7]，兩者出現的增強效應時相不同，呈現造影劑“快進快出”的典型圖像[1，4，8，9]，本組占97.29%。肝轉移癌由于受原發癌病理及血供豐富程度的不同而表現為不同的聲像圖，原發于胃腸道的肝轉移癌等低血供的病灶多呈周邊環狀增強或內部弱增強，增強的腫瘤組織呈弱回聲;原發癌為富血管類腫瘤如腎細胞癌、惡性黑色素瘤等肝轉移癌多表現為動脈期整體增強，邊緣增強或無增強，延遲相呈“黑洞”表現，此增強形式有時與原發性肝癌不易鑒別[1，4，9]。本組4例肝轉移癌均來源于胃腸道，3例動脈相呈周邊環形增強，1例呈不均勻增強。齊青等[9]對75個肝內病灶(18個良性，惡性57個)進行彩色多普勒超聲造影，觀察肝臟惡性腫瘤的表現為快速增強，快速減退，惡性組瘤內血流顯示率為96%，他們認為彩色多普勒超聲造影對提高肝腫瘤血流顯示率和診斷符合率有重要意義，其敏感性、特異性與CT較為一致。

由于肝血管瘤是由大小不等的血竇組成，其血流速度相對于HCC來說比較緩慢，因此造影劑不易進出，本組實時超聲造影表現為動脈相或早期門脈相病灶周邊結節狀增強，其后造影劑呈向心性充盈，增強持續時間明顯長于惡性腫瘤，呈持續增強型，持續至整個門脈相及實質相。血管瘤的這種“慢進慢出”的增強方式有較高的特異性[4，5，9，10]。局灶性結節性增生為富血供腫塊，內部有較粗、欠平整的動脈進入中心部，產生造影表現為動脈早期由中心向周邊呈離心性“輪輻狀”增強，并迅速至病灶完全增強，在門脈期持續均勻增強，延遲期可表現為等回聲[11]。本組4例FNH造影后有3例出現典型FNH超聲造影圖像，1例在延遲期呈低回聲。硬化結節中不存在異常血供，造影后動脈相無增強，門脈相與周圍肝實質呈同步增強[4，10]。本組研究中肝臟惡性腫瘤的增強消退時間明顯早于肝臟良性腫瘤，增強持續時間明顯短于肝臟良性腫瘤，這與國內外文獻報道相一致[1，3，4，9，12]。

從本組肝實質性腫塊的表現特點來看，超聲造影能準確反映肝腫瘤的血流分布和血流動力學變化特點，利用造影后腫瘤回聲增強的不同時相來鑒別良惡性腫瘤，大大提高了超聲診斷的敏感性與準確性。然而，由于造影增強時間較短暫，使檢查者執行與觀察時間明顯受限，不可能用多個不同的連續切面詳細分析肝腫瘤造影改變。另外，一些少血管病灶的鑒別診斷存在一定困難，各種局灶性腫塊的造影表現有一定相互重疊現象，這也為鑒別診斷增加了難度。此外，由于心臟搏動導致的閃爍偽差，對于肝臟左葉的腫瘤其診斷能力也受到限制。

參考文獻

[1]Lencioni R， Piscaglia F， Bolondi L.Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of hepatocellular carcinoma[J].J Hepatol， 2008，48(5):848-857.

[2]Rettenbacher T.Focal liver lesions: role of contrast-enhanced ultrasound[J].Eur J Radiol， 2007，64(2):173-182.

[3]黃麗萍，解麗梅，唐少珊，等.實時超聲造影對肝臟惡性腫瘤鑒別診斷的應用研究[J].中國超聲醫學雜志，2007，23:134-136.

[4]Claudon M，Cosgrove D，Albrecht T，et al.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) - update 2008[J].Ultraschall Med， 2008，29(1):28-44.

[5]Lencioni R，Della Pina C，Crocetti L，et al.Clinical management of focal liver lesions: the key role of real-time contrast-enhanced US[J].Eur Radiol，2007，17 Suppl 6:F73-9.

[6]王立學. 肝癌的螺旋CT雙期增強掃描特征和診斷價值[J].右江醫學，2005，33(4):378-379.

[7]蘇贊瑞，莫定彪，龍 瑜.中晚期原發性肝癌血供的臨床分析[J].右江醫學，2008，36(4):471-472.

[8]Xu HX，Xie XY，Lu MD，et al.Contrast-enhanced sonography in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma

[9]齊 青，王文平，季正標，等.彩色多普勒超聲造影診斷肝臟腫瘤[J].中國臨床醫學，2005，12:1134-35.

[10]王文平，魏瑞雪，丁 紅，等.肝腫瘤實時超聲造影的血流動力學分析[J].中華超聲影像學雜志，2004，13:359-362.

[11]Kim TK， Jang HJ， Burns PN， et al. Focal nodular hyperplasia and hepatic adenoma: differentiation with low-mechanical-index contrast-enhanced sonography[J].AJR Am J Roentgenol， 2008，190(1):58-66.

[12]梁 莉，簡文豪.超聲造影在肝占位性病變診斷中的應用[J].中華醫學超聲雜志，2006，2:358-362.

(收稿日期:2009-05-27 編輯:潘明志)