改良Sugiura手術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床研究

【關(guān)鍵詞】 門靜脈高壓癥;食管和胃靜脈曲張;斷流術(shù)

文章編號:1003-1383(2009)05-0577-02

中圖分類號:R 657.3+4 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.037

外科治療肝硬化門靜脈高壓癥方式有多種，目前仍以賁門周圍血管離斷術(shù)應用最多[1]。我院2004年4月～2008年10月采用改良Sugiura術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥36例，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組共36例，男28例，女8例，年齡32～67歲。肝炎后肝硬化29例，酒精性肝硬化4例，淤膽性肝硬化3例。肝功能依據(jù)Child分級標準:A級15例，B級20例，C級1例。本組36例均有肝硬化表現(xiàn)，并伴有脾大、脾功能亢進。術(shù)前行胃鏡檢查29例，其中食管胃底靜脈重度曲張，同時伴紅色征陽性者20例，中度曲張5例，輕度曲張4例。7例經(jīng)鋇餐X線檢查者均顯示食管胃底靜脈曲張。實驗室檢查:血紅細胞(1.34～3.98)×10⁹/L，白細胞(2.45～5.21)×10⁹/L，血小板(13～59)×10⁹/L。

2.手術(shù)方法 擇期手術(shù)31例，急診手術(shù)5例。所有病例均行脾臟切除，然后完全離斷結(jié)扎胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈及其相伴的胃左動脈、胃短動脈、胃網(wǎng)膜左動脈和胃后動脈。胃冠狀靜脈的食管支、高位食管支以及少數(shù)患者存在的異位高位食管支予以切斷。通常至賁門上8 cm左右，保留迷走神經(jīng)前后干、肝支和腹腔支神經(jīng)。隨后距賁門約8 cm左右切開胃體前壁，置入管型胃腸吻合器，在賁門上方3~4 cm處用7號絲線將食管壁結(jié)扎在吻合器主體和砧體之間，旋緊后激發(fā)吻合器，切除一小段食管壁并同時完成吻合。置入空腸營養(yǎng)管，再用閉合器關(guān)閉胃壁切口。

3.結(jié)果 本組手術(shù)死亡1例，為肝功能C級病人，死于肝功能衰竭，其余病例治愈出院。術(shù)后1個月復查，27例血白細胞、血小板恢復正常，8例紅細胞低于正常，但高于術(shù)前水平。19例肝功能較術(shù)前有所改善，占52.8%。術(shù)后本組病人均獲半年以上隨訪，術(shù)后4個月內(nèi)l3例病人經(jīng)上消化道鋇餐造影，5例經(jīng)胃鏡檢查證實食管下段曲張靜脈均明顯減輕，余17例患者經(jīng)上消化道鋇餐造影或胃鏡檢未見食管下端明顯曲張靜脈。

討論

外科治療門靜脈高壓癥的目的是控制或預防食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血，解除脾亢，控制或減少腹水。手術(shù)方式有斷流術(shù)和分流術(shù)兩種，斷流術(shù)既能確切控制曲張靜脈破裂出血，又能保持術(shù)后肝臟血供，是治療門靜脈高壓癥尤其是合并食管胃底靜脈曲張破裂出血比較合理的手術(shù)方式。但單純賁門周圍血管離斷術(shù)的術(shù)后曲張靜脈治愈率僅為50%[2，3]，遠期療效難以得到保證。研究表明，門靜脈高壓癥時曲張靜脈破裂出血幾乎均發(fā)生在食管下段4～5 cm范圍，改良Sugiura術(shù)不僅離斷了食管下段、賁門周圍的外層血管，而且離斷了食管肌層和黏膜表層、黏膜下層曲張的血管。術(shù)后被釘合的食管和局部愈合的瘢痕組織也能有效地阻隔血流進入曲張的靜脈[4]。在本組中35例術(shù)后曲張靜脈消失或明顯減輕，同時未發(fā)現(xiàn)再出血病例，改良Sugiura術(shù)方式能有效治療食管胃底曲張靜脈，較好的預防和延緩術(shù)后的再出血。

嚴格掌握手術(shù)的時機和適應證是減少術(shù)后死亡率的重要措施，術(shù)后肝功能衰竭是死亡的主要原因。本組1例死于術(shù)后肝功能衰竭，其術(shù)前肝功能為Child C級，并伴有明顯黃疸和腹水。故對于肝功能為Child C級，合并有明顯黃疸、腹水、凝血機制障礙及肝性腦病者應禁忌手術(shù)。

不徹底的斷流術(shù)后再出血率高達10%，所以手術(shù)中要徹底斷流以降低再出血率，其要點在于賁門處及食管的游離。筆者體會，將食管下端游離8 cm，能保證將高位食管支、食管最高支甚至變異的食管支完全離斷，從而降低再出血的幾率。另外，肝硬化門靜脈高壓癥時除冠狀靜脈、胃底靜脈兩處反常血流外，還有胃壁肌層和黏膜下層靜脈內(nèi)的反常血流，這種胃壁的反常血流約為胃脾區(qū)反常血流的1/8，所以要離斷漿膜外血管，還要離斷穿壁靜脈，從而達到徹底斷流的目的[5]。而術(shù)中加行經(jīng)胃食管下段吻合，能達到此目的，其位置以賁門上方3~4 cm為佳。

使用胃腸吻合器橫斷食管的同時重新吻合，操作簡便而迅速，本組患者術(shù)后無吻合口狹窄及吻合口瘺發(fā)生。總之，該手術(shù)操作較簡單、術(shù)后并發(fā)癥少。我們認為，改良Sugiura術(shù)是一種有效消除食管靜脈曲張和再出血的術(shù)式，它使斷流更為徹底，而操作并不復雜，尤其值得在基層推廣應用。

參考文獻

[1]李宏為，周光文.肝硬化門靜脈高壓癥外科治療的現(xiàn)狀與前景[J].中華外科雜志，2008，46(22):1691-1682.

[2]BECK YT，REED G，LIND CD，et al.The role of elective operation in the treatment of portal hypertension[J].Am Surg，1996，62(3):171-177.

[3]何 強，梁力健.斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效分析[J].中華普通外科雜志，2005，20(4):221-223.

[4]高維生，李小毅，劉躍武，等.吻合器在經(jīng)腹門靜脈高壓斷流術(shù)中的應用及療效分析[J].中華外科雜志，2000，38(12):918-920.

[5]馬伏鋼，李曉松.改良Sugiura手術(shù)100例報告[J].中華肝膽外科雜志，2002，8(12):749-750.

(收稿日期:2009-07-28 修回日期:2009-09-15)

(編輯:潘明志)