大面積燒傷患者呼吸支持治療的護(hù)理進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 大面積燒傷;呼吸支持治療;護(hù)理管理

文章編號:1003-1383(2009)05-0610-03

中圖分類號:R 644.047文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.057

大面積燒傷患者中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥僅次于創(chuàng)面膿毒癥和全身膿毒癥[1]，大面積嚴(yán)重?zé)齻虬橛兄卸纫陨衔胄該p傷的患者常并發(fā)多器官功能衰竭(MOF)，而肺臟是最先受累的臟器[2]。保持呼吸道通暢、維持氣體交換功能正常是救治患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，早期氣管切開及呼吸機(jī)輔助治療發(fā)揮著重要的作用[3]。本文復(fù)習(xí)了近幾年的文獻(xiàn)報(bào)道，對大面積燒傷患者呼吸支持治療作綜述如下。

一、人工氣道的選擇與管理

既往國外醫(yī)師對頭、面部燒傷患者首先考慮應(yīng)用氣管插管，但經(jīng)口氣管插管有不宜放置過久、易被分泌物堵塞、難清潔、拔管后有喉頭水腫和暫時(shí)性失語等弊端，故近年來他們也傾向于采用氣管切開[4，5]。吳伯瑜等[1，6]認(rèn)為凡大面積燒傷(包括頭、面、頸部)的患者，宜選擇在氣管水腫前或氣管水腫不嚴(yán)重時(shí)切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助治療，以預(yù)防嚴(yán)重?zé)齻?、吸入性損傷引起的肺部并發(fā)癥，尤其是成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

人工氣道的管理最主要的是氣道的濕化，由于人工氣道的建立使上呼吸道失去加溫、濕化的功能，為了維護(hù)呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，呼吸道內(nèi)需保持恒定的溫度和濕度[7]。因此，應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)常規(guī)啟動(dòng)呼吸機(jī)裝置上的加溫濕化器，濕化器內(nèi)加入蒸餾水至所需刻度，保持不少于250 ml/24h，維持出氣口氣的溫度在32～35℃[8～10]。郎云琴等[11]研究表明，使用止痛泵進(jìn)行氣道持續(xù)濕化效果優(yōu)于常規(guī)的靜脈輸液滴注法和注射器間斷推注法。武淑萍等[12，13]報(bào)道，用輸液泵控制持續(xù)氣道濕化，其濕化過程對氣道無刺激，可減少痰痂形成及刺激性咳嗽，濕化效果與止痛泵相差不大。氣道濕化要合理選擇濕化液，國內(nèi)常用的濕化液有蒸餾水、生理鹽水、0.45%的鹽水和高滲鹽水[12]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[12，13]，0.45%的鹽水濕化的效果優(yōu)于生理鹽水。臨床中我們使用5%S.B溶液加沐舒坦[14]及0.45%的鹽水100 ml加慶大霉素8萬U加糜蛋白酶4000 U[15]亦取得滿意效果。另外，氣管灌洗也是一種常用的人工氣道管理方法，熊紅蘭[16]報(bào)道對于嚴(yán)重呼吸道燒傷，黏膜脫落壞死，氣管內(nèi)痰液多而黏稠的患者，氣管內(nèi)灌洗法可以刺激咳嗽，使黏膜脫落的壞死組織排出。其操作方法是先緩慢將導(dǎo)管放入支氣管內(nèi)，然后輕輕注入霧化液5～10 ml，刺激氣管不斷咳嗽，隨即迅速給予吸出，可根據(jù)病人耐受力及病情改善情況重復(fù)沖洗2～5次。

二、機(jī)械通氣模式及呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置

1.機(jī)械通氣模式的選擇 常用的有控制性機(jī)械通氣(CMV)、輔助控制通氣(A/C)、同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)、持續(xù)正壓通氣(CPPV)和雙重控制模式等。在臨床中根據(jù)個(gè)體差異區(qū)別對待，選擇對患者最合適的通氣模式[17]，通過調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)區(qū)的最有利于氣體交換的效果，使患者的動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測指標(biāo)達(dá)到或接近正常。

2.呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置 ①潮氣量:以往人們常用10~15 ml/kg的潮氣量進(jìn)行機(jī)械通氣，但近來有研究[18～20]表明，低潮氣量(6~8 ml)通氣在減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、降低急性肺損傷和ARDS患者的病死率、促進(jìn)患者盡早脫離呼吸機(jī)方面效果明顯。②呼吸頻率:大面積燒傷患者的自主呼吸均明顯增快(>28次/min)，為避免人機(jī)對抗，初始的呼吸頻率不宜設(shè)置過低，以接近或略低于患者的自主呼吸頻率為原則。③吸呼比(I∶E):患者呼吸功能正常時(shí)多選擇1.0∶1.5~2.0，有阻塞性肺疾患時(shí)為1.0∶2.0~2.5，有限制性肺疾患時(shí)為1.0∶1.0~1.5。④吸入氧濃度(FiO2):通?？刂圃?.5以下，維持PaO2在80.5 mmHg左右[1]。初用呼吸機(jī)時(shí)為迅速糾正低氧血癥，可應(yīng)用高濃度氧(0.6至安全水平(FiO2<0.6);患者低氧血癥未能完全糾正時(shí)不要盲目提高FiO2，應(yīng)采用其他方式幫助糾正，如呼氣末正壓通氣(PEEP)，PEEP本身不是一種機(jī)械通氣模式，而是一種機(jī)械通氣功能，需要和其他模式聯(lián)合應(yīng)用。PEEP能糾正進(jìn)行性、肺泡性肺不張，增加功能殘氣量，預(yù)防或改善肺泡萎縮，并可保持小氣道的通暢，穩(wěn)定肺泡通氣，提高PaO2。對于大面積燒傷合并ARDS患者，采取PEEP/CPPV，能有效提高PaO2[1]，同時(shí)，PEEP可影響血管外肺水的分布，進(jìn)而改善肺彌散功能[21]。具體調(diào)節(jié)方法[22]為:開始將PEEP設(shè)定為4～5cmH2O，15 min后查血?dú)?若PaO2仍小于60 mmHg，根據(jù)肺順應(yīng)性、血壓的變化逐漸增加PEEP值，若增加PEEP后肺順應(yīng)性增加，血壓平穩(wěn)，繼續(xù)增大，直至PaO2大于60 mmHg;若PEEP增加后血壓下降，肺順應(yīng)性減少，則停止增加，應(yīng)在處理血壓降低(補(bǔ)充血容量等)后再適當(dāng)調(diào)整。文亮等[23]研究認(rèn)為，PEEP值可以從2.5 cmH2O開始，每次增加1.0～2.0 cmH2O左右為最佳。使PEEP值既提高了氧分壓、功能殘氣量、肺順應(yīng)性、減少內(nèi)動(dòng)靜脈分流量，又不影響心輸出量，不產(chǎn)生氣壓傷[24～25]。

三、呼吸道分泌物的清除及注意事項(xiàng)

1.吸痰時(shí)機(jī)的選擇 吸痰能有效的清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，在最小的刺激和損傷情況下，最大限度的吸出分泌物。但吸痰過頻或有痰不及時(shí)吸出都是不利的，所以護(hù)士要掌握適時(shí)吸痰的指征，及時(shí)有效的清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，保障氧療的正常進(jìn)行。有下列情況應(yīng)及時(shí)吸痰:①床旁聽到痰鳴音;②患者咳嗽;③氣道壓力增加有警報(bào);④氧分壓和氧飽和度突然下降。

2.吸痰的方法及注意事項(xiàng) 多數(shù)文獻(xiàn)介紹的吸痰方法趨于一致，但應(yīng)注意吸痰間隔應(yīng)予以純氧吸入或呼吸囊膨肺，痰液黏稠者注入2～3 ml霧化液再行吸出，吸引時(shí)負(fù)壓不超過50 mmHg，每次吸引時(shí)間不超過15 s。吸痰切忌上下多次重復(fù)提插，吸痰管使用一次一換，同一根吸痰管應(yīng)先吸氣道內(nèi)分泌物后吸鼻腔分泌物，但決不可以重復(fù)進(jìn)入氣道。為防止由于吸痰把氣管導(dǎo)管上方的細(xì)菌帶到下氣道引起肺炎，要“待氣管如血管”，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰時(shí)兩人合作，與呼吸機(jī)回路連接處應(yīng)消毒后脫開再吸痰，吸痰由淺而深，禁忌一插到底，操作前后均吸純氧3分鐘[26]。做好氣管插管和氣管切開的護(hù)理，妥善固定，防止人工氣道的移位、脫開和阻塞;氣管套囊充氣恰當(dāng)，定時(shí)放氣，氣囊壓力不宜超過15 mmHg;保持氣管切開傷口干凈，注意氣道分泌物外觀，及時(shí)留取分泌物樣品作痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。同時(shí)做好呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理及消毒，這是防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的一項(xiàng)措施，使用中的螺紋管及附件、濕化液、霧化液，要每24 h更換一次;冷凝水收集瓶置于管路最低位置，及時(shí)傾倒，防止倒流;螺旋管用含氯消毒劑浸泡消毒，終末消毒可用環(huán)氧乙烷滅菌;壓縮機(jī)上的空氣過濾網(wǎng)每天除塵，清洗一次。

3.撤機(jī)指征及注意事項(xiàng) 當(dāng)PaO2>70 mmHg， PaO2<50 mmHg，各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)接近正常范圍時(shí)，可考慮脫機(jī)。脫機(jī)前應(yīng)向患者做耐心細(xì)致的思想工作，因?yàn)檩^長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)，患者已產(chǎn)生心理依賴，擔(dān)心脫機(jī)后上述癥狀會(huì)加重[27]。撤機(jī)應(yīng)從持續(xù)使用改為間斷使用，然后逐漸脫機(jī)。同時(shí)在脫機(jī)時(shí)，護(hù)士應(yīng)守護(hù)在病人床旁，采取各種放松技術(shù)來緩解和解除患者的緊張情緒，以幫助患者增強(qiáng)脫機(jī)信心[28]。脫機(jī)間隙應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸O2，以免血氧飽和度下降，并注意定時(shí)翻身叩背，避免墜積性肺炎及褥瘡的發(fā)生。對同時(shí)使用燒傷翻身床的患者，在上機(jī)期間應(yīng)暫停翻身，因俯臥位時(shí)會(huì)加重呼吸困難，可待撤機(jī)時(shí)再行翻身計(jì)劃。

總之，大面積燒傷愈合過程艱難而漫長，對病人身心造成極大的傷害。呼吸支持治療是嚴(yán)重?zé)齻颊呔C合治療的重要部分，對救治成功起著不可缺少的作用。在護(hù)理機(jī)械通氣的燒傷病人時(shí)，護(hù)士必須牢記要根據(jù)病人代謝的需要，調(diào)節(jié)好通氣量，糾正低氧血癥并盡一切可能預(yù)防或減少正壓通氣的并發(fā)癥，降低身心應(yīng)激，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

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(收稿日期:2009-07-28 修回日期:2009-09-16)

(編輯:潘明志)