損傷控制技術(shù)對嚴重多發(fā)骨折施救及護理探討

【關(guān)鍵詞】 損傷控制性手術(shù);多發(fā)傷;骨折

文章編號:1003-1383(2009)05-0623-02

中圖分類號:R 683.047文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.065

損傷控制手術(shù)(Damage control operation，DCO) 的目的是救命，保全傷肢，控制污染，避免生理潛能進行性耗竭，為計劃確定性手術(shù)贏得時機[1]。對于多發(fā)性骨折患者，如何恰當?shù)貞?yīng)用損傷控制性外科原則進行救治，最大限度地提高患者生存率和康復率，是骨科醫(yī)務(wù)工作者面臨的一個嚴峻問題。為此，我科采用骨科損傷控制技術(shù)救治28例嚴重多發(fā)骨折患者，獲得滿意療效，報道如下。

資料與方法

1.一般資料 2004年5月～2007年9月，應(yīng)用損傷控制外科技術(shù)救治28例嚴重多發(fā)傷患者。其中男18例，女10例;年齡21～53歲，平均32.5歲。入院時失血性休克16例。致傷原因:交通傷16例，高處墜落傷8例，壓塌傷4例。入院時休克10例，10例骨盆骨折簡明損傷評分(abbreviated injury scale，AIS)≥4 級;10例股骨骨折AIS≥3級，損傷嚴重度評分(ISS)平均值37.1分。

2.方法 以DCO原則實施治療:①第一階段:行初始簡化手術(shù)，控制致命的大出血，開放傷口行清創(chuàng)縫合(<8 h);對骨折行快速、臨時、有效固定，主要根據(jù)不同骨折部位和類型選擇外固定架、石膏、骨牽引等方法;對伴有盆腔大血管損傷且有持續(xù)性休克的患者予以緊急血管栓塞治療(DSA)。本組17例在其他部位行搶救手術(shù)的同時，以簡單、快速、穩(wěn)固和干擾全身生理小為原則，對四肢和骨盆骨折以外固定器臨時固定。2例伴有盆腔大血管損傷且有持續(xù)性休克的患者予以DSA。②第二階段:重癥監(jiān)護室(ICU)的復蘇和生理狀態(tài)的優(yōu)化，主要任務(wù)是恢復血容量、復溫、糾正凝血機制紊亂、糾正代謝性酸中毒、廣譜抗生素預防和控制感染，待生理狀態(tài)改善后進行第三階段確定性內(nèi)固定手術(shù)。本組10例嚴重多發(fā)傷伴骨盆骨折或伴股骨骨折，均在ICU復蘇治療后，再做確定性內(nèi)固定手術(shù)。③第三階段:患者生理狀況允許后，做延期的骨折確定性復位和內(nèi)固定手術(shù)。本組行弧形骨盆接骨鋼板內(nèi)固定7例，恥骨聯(lián)合分離或伴恥骨骨折行解剖鋼板內(nèi)固定8例，行交鎖髓內(nèi)釘固定6例，動力髖固定2例，動力髁固定1例。

3.結(jié)果 本組28例患者經(jīng)過救治，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)4例，2例外固定架針道淺表感染，經(jīng)清創(chuàng)及抗感染治療后不影響二期手術(shù)。所有患者后期確定性手術(shù)時間7～60 d，平均21 d，未出現(xiàn)脂肪栓塞、深靜脈血栓等其他并發(fā)癥和與骨科治療有關(guān)的其他系統(tǒng)病情的惡化。所有病例均獲隨訪， 隨訪時間最短6個月，最長24個月，平均18個月。骨折全部愈合，平均愈合時間2個月10 d，其中21例肢體運動功能完全恢復正常，5例出現(xiàn)輕度殘疾，2例重度殘疾。

護理措施

1.第一階段初始簡化手術(shù)護理 ①維持有效循環(huán): 嚴重多發(fā)傷早期死亡原因是難以控制的出血，大出血導致死亡的最大危險在傷后第1個24小時[2]。患者人院后，遵循“先救命后治傷”的原則，建立靜脈通道，迅速補液，輸血，擴充血容量，糾正創(chuàng)傷性休克，靜脈穿刺困難時，果斷行中心靜脈置管。②觀察病情: 密切觀察患者神志、瞳孔、面色及生命體征變化，動態(tài)監(jiān)測血流動力學指標及心電圖、血氣分析、尿量及血液乳酸濃度。③密切觀察止血、夾板外固定效果:上止血帶應(yīng)及時記錄開始時間，每30～60分鐘放松1次，避免肢體因缺血而壞死，夾板外固定要檢查松緊度，是否在位，骨盆兜帶及大單包裹是否有效果等。

2.第二階段復蘇護理 ①繼續(xù)觀察病情、切口滲血滲液情況，保持切口敷料的干燥及各種引流管的通暢，記錄引流量。動態(tài)監(jiān)測血流動力學指標及心電圖、血壓、脈搏、血氣分析。②積極防治致死三聯(lián)征:嚴重創(chuàng)傷大出血患者此時生理功能耗竭嚴重，出現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒三聯(lián)征，應(yīng)密切監(jiān)測體溫變化，使用升溫毯、空調(diào)提高病房室內(nèi)溫度，防止不必要的暴露;針對凝血障礙快速補充凝血因子、血小板，使PT、APTT恢復至接近正常水平;采取積極糾正酸中毒，高流量吸氧使SPO2維持在95%以上，靜脈輸入5%碳酸氫鈉等綜合治療護理措施。③積極術(shù)前準備:確定性手術(shù)前，完善各項檢查，術(shù)前常規(guī)準備，如備皮、備血、術(shù)前30 min遵醫(yī)囑靜脈輸入抗生素。

3.第三階段確定性手術(shù)護理 ①防止局部出血感染:術(shù)后加強生命體征的監(jiān)測，常規(guī)使用抗生素，密切觀察切口周圍皮膚有無紅腫、滲血、滲液情況，保持切口和引流管周圍皮膚的清潔干燥。②預防早期并發(fā)癥:a.脂肪栓塞綜合征:對下肢骨折或骨盆骨折合并下肢骨折應(yīng)盡量減少搬動，避免骨折斷端磨擦，減少骨髓內(nèi)脂肪滴進入血循環(huán)的機會。嚴密觀察患者意識、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。b.骨筋膜室綜合癥:觀察患肢是否腫脹，如清醒患者骨折處疼痛進行性加重，足趾感覺減退，被動牽伸足趾時引起小腿劇烈疼痛，應(yīng)立即匯報醫(yī)生處理。c.肺部、泌尿系感染和壓瘡:對長期臥床，制動患者應(yīng)鼓勵主動咳嗽或協(xié)助拍背排痰，痰不易咳出給予霧化吸入每天2次;鼓勵多飲水，保持尿道通暢，觀察并記錄尿液的顏色、性質(zhì)、量;保持床單清潔、平整、干燥，建立翻身卡;用小軟枕墊于患者骶尾部上方以減輕骶尾部骨隆突處的壓力，同時觀察踝部、足跟部皮膚是否受壓。③功能鍛煉:功能鍛煉是骨折治療的重要階段，是防止發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復功能的重要保障[3]，在患者機體耐受的情況下鼓勵早期床上活動，指導患肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸活動、等長肌收縮活動。上肢可握拳，腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸，擴胸等活動，以增強體質(zhì)，預防術(shù)后并發(fā)癥。④心理護理;嚴重多發(fā)骨折患者傷情重， 在救治期主要表現(xiàn)有恐懼、失望、害怕死亡。我們通過加強心理護理， 主動與患者溝通， 講解有關(guān)健康知識，同時向其介紹同病房比較嚴重的處于恢復期的病例，使之解除疑慮。積極與家屬交流，充分發(fā)揮家庭、社會支持系統(tǒng)的作用，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心并積極配合治療和護理。

護理體會

隨著交通運輸、建筑等行業(yè)的飛速發(fā)展，骨科嚴重多發(fā)創(chuàng)傷的發(fā)生率越來越高。其中又以多發(fā)性、嚴重骨折傷為多見，傷者入院時大多已處于生理功能的耗竭狀態(tài)。提高患者的生存率和遠期康復率，改善患者生活質(zhì)量，將對骨科領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗和技術(shù)提出更高的要求。20世紀80年代，骨傷患者應(yīng)用早期全面處理原則進行手術(shù)，取得較好的療效，患者可以早下床、早出院，避免長期臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥。但后來觀察發(fā)現(xiàn)，對于這些生理情況很差的患者，過長或過分的手術(shù)干預，將給處于極限的生理功能再一次嚴重打擊，對處于衰竭邊緣的患者無疑是雪上加霜，患者即使熬過了手術(shù)，也將死于接踵而至的術(shù)后并發(fā)癥，實非明智的選擇。Giannoudis提出分步實施的DCO的步驟[4]:①骨折給予外固定器控制出血，徹底清創(chuàng)，不穩(wěn)定骨折的臨時固定。②進入重癥監(jiān)護病房(ICU) 進行復蘇并糾正低體溫、低血容量和凝血功能障礙。③病情穩(wěn)定后進行骨折的最終固定(如接骨板、髓內(nèi)針等)。DCO在臨床廣泛應(yīng)用進一步提高了患者的生存率。本組均在這一原則下進行了骨折和其他系統(tǒng)的治療。Georg等研究結(jié)果提示，在骨科嚴重多發(fā)創(chuàng)傷患者中實施DCO可以減少手術(shù)時間和出血量，從而可以減輕對患者的二次打擊，而并發(fā)癥的發(fā)生率并不會增高[5]。本文通過探討28例嚴重多發(fā)損傷患者行損傷控制性術(shù)的護理，認為損傷控制術(shù)在搶救嚴重多發(fā)骨折患者時有重要應(yīng)用價值。在實施DCO中我們體會到:手術(shù)第一階段至實施確定性手術(shù)的階段旨在恢復患者的生理潛能，為患者進行再次確定性手術(shù)爭取機會，因此， DCO的護理對搶救成功有較大影響。護士除常規(guī)護理之外，還應(yīng)拓展護理觀察的內(nèi)容，在評估患者生命體征時，還應(yīng)觀察與患者預后相關(guān)的多項指標，制定出護理工作的積極應(yīng)對措施，明確每一階段的護理重點，做好救治患者的應(yīng)對措施，積極配合診療方案，為減少患者死亡及并發(fā)癥發(fā)揮積極的作用。

參考文獻

[1]王一鏜.嚴重創(chuàng)傷救治的策略——損傷控制性手術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(1):32-35.

[2]趙 云.創(chuàng)傷失血性休克病人的救治進展[J].臨床護理雜志，2007，6(6):51-52.

[3]熊云新.外科護理學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006，316.

[4]Giannoudis PV.Surgical priorities in damage controlin poly trauma[J].J Bone Joint Surg(Br)，2003，85(4):478-483.

[5]Taeger G，Ruchholtz S，Waydhas C，et al.Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective，time saving，and safe[J].J Trauma，2005，59(2):409-416.

(收稿日期:2009-06-18 修回日期:2009-09-14)

(編輯:潘明志)