尿毒癥并發消化道出血17例護理體會

【關鍵詞】 尿毒癥;消化道出血;護理

文章編號:1003-1383(2009)05-0631-02

中圖分類號:R 7692.5;R573.2 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.071

消化道出血是尿毒癥患者的重要合并癥之一，常導致患者死亡。因此，及時積極治療和有效的護理才有可能降低患者的病死率。2002年8月至2008年8月我科收治了17例尿毒癥并發消化道出血的患者，在應用止血藥、補充血容量，以及加強血液透析治療的基礎上進行精心護理，取得了比較滿意的效果，現將護理體會總結如下。

臨床資料

17例均為已明確為尿毒癥并發消化道出血患者，男性13例，女性4例，年齡35～68歲。均有黑便和(或)嘔血的臨床表現，均行胃鏡、腸鏡、病理檢查明確消化道出血原因。其中上消化道出血13例，胃黏膜大片糜爛出血2例，上下消化道均有出血2例。為了降低消化道出血病死率和延長生存期，17例患者于消化道出血后均接受無肝素血液透析治療，血液透析時間3～15年。

護理措施

1.心理護理 尿毒癥病程較長，且需要長期接受血液透析等替代治療來維持生命，患者長期受疾病折磨，早已是身心力竭，對突然出現的大量嘔血、便血，易產生緊張、恐懼、焦慮等情緒，有些更是絕望而拒絕繼續治療，針對這些情況，護理人員應利用各種機會與患者交流溝通，建立朋友似的護患關系，用自信的語言向患者傳遞有效控制病情的信息[1]，消除其緊張、恐懼、焦慮情緒，教會患者掌握心理調節方法，使患者樹立信心，積極主動配合治療和護理。

2.加強基礎護理，預防感染 將患者安置在環境安靜、溫暖、清潔的病室內，囑患者絕對臥床休息，去枕平臥，頭偏向一側，以保證心、腦、肝、腎等重要臟器的血液供應，保持床鋪整潔、衣著寬松、柔軟。注意觀察血液透析患者穿刺點有無滲血并及時更換敷料，不得在透析側肢體測血壓、輸液及采血，穿刺點每天用酒精消毒兩次，房間每日空氣消毒1次。加強口腔護理，每次進食后用生理鹽水漱口，同時預防誤吸，必要時用吸引器吸出口腔及鼻腔內分泌物和血液、血塊。常規采血查血常規、血型、電解質、肝腎功能、凝血功能和交叉配血，備好各種搶救物品和藥品。

3.迅速建立靜脈通道，抗休克治療 補充血容量是抗休克的關鍵，患者明確消化道大出血后，應立即建立兩條靜脈通道，一條用于輸血，另一條用于輸注藥物，如晶體液、膠體液及各類止血、抗菌藥物。晶體液可以迅速擴充血容量，恢復有效血液循環，我科常用的晶體液為復方氯化鈉。膠體液可以改善微循環，提高血漿膠體滲透壓，較快擴充血容量，降低血液黏稠度，常用低分子右旋糖酐。在輸血、輸液過程中，應密切觀察輸血、輸液的不良反應，并及時報告醫生。

4.嚴密觀察病情變化，正確判斷出血程度，提高搶救成功率 上消化道出血按程度分輕、中、重度出血，程度輕重和治療方法是搶救成功的重要因素[2]。密切觀察患者的神志、脈搏、呼吸、血壓、甲床、瞼結膜、四肢溫度等，以判斷出血情況。若患者煩躁、恍惚、心悸、出汗或持續腹脹、腸鳴音亢進、周圍循環衰竭未改善，反復嘔血，大便暗紅色或稀薄、量多不成形的稀便，提示出血仍在繼續，并且出血量較大。此時應給予心電監護、吸氧、記錄嘔吐物、大便顏色、量及性質，及時準確記錄尿量，為確定輸液量提供依據，做好一切搶救準備，及時發現病情，爭取搶救時機，降低出血病死率。

5.飲食護理 出血期間應禁食，在出血停止24～48小時后，如無繼續出血，無嘔吐，可給予少量流質飲食，以免因饑餓性收縮導致再出血，但應限制鈉鹽、水份和蛋白質攝入。如無不適情況，可逐步過度到半流質飲食、軟食，以軟而易消化的半流質食物為主，內容為稀粥、饅頭、面包、碎菜、肉丸、魚等，最后過度到普通飲食，進食內容為質軟、易消化、無刺激、富有營養的飲食，進食不宜過飽，禁食過硬、過熱、過多飲食。

6.局部止血藥物的應用 除全身應用止血藥物外，局部應用止血藥物也極為重要。根據局部止血藥物的藥理作用，合理安排每種藥物的使用時間。目前常用的口服局部止血藥物為冰凍生理鹽水去甲腎上腺素液，其作用是使局部血管收縮，減少及減緩血液的流出，用藥10～15 min后再在內鏡下局部噴灑凝血酶、云南白藥等，使形成的血凝塊封堵血管破裂口，以盡快地達到止血目的。

7.加強血液透析護理 ①選擇合理的透析器，保持體液平衡:無肝素血液透析需要每15 min用200~250 ml生理鹽水沖洗透析器[3]。透析器超濾系數不能太低，否則大量鹽水進入體內將無法完成目標超率量。透析過程中要準確記錄出入量，保持出入平衡，避免發生心衰及腦水腫。②保持透析器及其管道通暢:保持動靜脈壺內液面1/2水平，每次用生理鹽水沖洗時，避免氣體進入透析器發生空氣堵塞，引起凝血。如管道栓塞可用5000 u尿激酶注入導管腔，臨床效果較好[4]。操作時用鉗子震蕩動靜脈管壁，驅趕留附在管壁的血球與纖維，保持血液通道暢通無阻。如靜脈壓、跨膜壓急劇提高，在排除管道扭曲的情況下，應當機立斷急行回血，避免血路填塞血液丟失，減少患者損失和經濟負擔。避免在透析期間用止血藥，減少凝血發生。③注意調節沖洗時間及沖洗量:應根據個體差異調節沖洗透析器的時間及沖洗量，血液黏稠度高的患者每15 min沖洗1次，鹽水用量一般為250 ml/次;血液黏稠度低的患者，沖洗時間可延長至20~30 min/次，鹽水沖洗量200 ml/次。常規無肝素透析血流量應調節在250~300 ml/min，但消化道出血患者與其他患者不同，血流量不能太快，一般血流量調節在180~220 ml/min，防止因血肌酐、尿素氮下降過快而出現心衰和腦水腫。④嚴密觀察患者生命體征:定時監測心率、血壓、呼吸、神志和瞳孔，密切觀察病情變化，預防心衰，準備好各種搶救器材及藥物，如病情變化，隨時進行搶救。高血壓患者在透析過程中可適當調低透析液的鈉濃度，使用脫水劑和降壓藥時，要嚴密控制好輸入速度，控制血壓在穩定水平。

護理體會

尿毒癥消化道出血的病因復雜多樣，如辛辣食品和過多甜食可刺激胃酸分泌，易造成胃、十二指腸潰瘍引起出血;心情急躁可使胃酸分泌增多，刺激胃黏膜，產生或加重應急性潰瘍，使胃黏膜出血不易停止;尿毒癥本身使尿毒素從消化道排出增多，刺激胃腸黏膜，引起廣泛胃腸黏膜炎癥水腫、糜爛、潰瘍及出血。故除了對癥處理外，還應加強血液透析治療，降低尿毒癥毒素，減輕其對胃腸黏膜的刺激損害。通過采取干預措施，使患者情緒穩定，胃酸分泌減少，有利于胃黏膜保護和修復。使患者及家屬掌握尿毒癥并發消化道出血的相關知識和自我防護技能，延長尿毒癥患者的生存期和生活質量。

參考文獻

[1]王鳳卿，賈 宏.肝硬化合并上消化道出血患者的分期護理[J].護士進修雜志，2008，19，1784.

[2]羅莎莉，李惠惠，宋曉娟，等.門靜脈高壓癥上消化道出血患者搶救成功率的影響因素分析[J].護理學雜志，2004，19(7A):37-39.

[3]黃宜英，許德珍.維持性血液透析合并腦出血的護理[J].中國實用護理雜志，2005，5(11):25.

[4]肖麗佳，李亞潔.血液透析血管通路的護理研究進展[J].中國實用護理雜志，2005， 21(8):73.

(收稿日期:2009-05-23 修回日期:2009-09-19)

(編輯:潘明志)