新醫改出臺，醫學教育準備好了嗎

4月7日，千呼萬喚中，承載著人們希望的新醫改方案終于出臺了。新醫改方案首次提出將基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，切實緩解“看病難、看病貴”的問題。

全國人大常委會副委員長、北京大學醫學部主任韓啟德指出：在衛生工作中，最重要的因素是人的因素。因此，相比公立醫院改革，醫學人才培養體制改革，也成為此次新醫改的最大破題。

新醫改的出臺，無疑意味著中國的醫療體系將有一場全新的變革，在這個轉型期內，中國的醫學教育將走向何處?是否已準備好和新醫改共同迎接挑戰?

醫療人才供需嚴重失衡

新醫改提出建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫療衛生制度，這就需要一批具有醫學知識的綜合性人才。然而，我國目前醫療人才的現狀恰恰是不容樂觀的。

“現在，鄉村醫生中年齡在40歲以上的占52％，從醫20年以上的占54％，真正具備執業醫師資格的只有10％多一點，他們的收入70％以上依靠藥品收入?！币晃粯I內人士這樣描述目前基層醫生的現狀。基層醫生年齡大、學歷低，基層衛生人才短缺和人才流失，使基層衛生人員已然呈現青黃不接的勢頭。

據衛生部近日發布的《2008年我國衛生改革與發展情況》披露，2008年底，全國衛生人力總量預計達698萬人，其中衛生人員達608萬人、鄉村醫生和衛生員90萬人。與上年比較，衛生人員增加17萬人，增長2.88％；鄉村醫生和衛生員減少2萬人。我國鄉村醫生和衛生員的數量，在1980年有146萬余人，到2003年底減至87萬人以下。“縣醫院——鄉鎮衛生院——村衛生室”農村三級醫療網絡也隨著人員的減少而受到嚴重影響。近年來，政府加大了對基層的重視，鄉村醫生和衛生員的數量于2006年回升到95.7萬人，可是在2007年、2008年，人員接連減少，2008年已回落到90萬人。

即使在這90萬人中，大專及以上學歷的人員也是百里挑一。據《2007中國衛生統計年鑒》載，截至2006年，我國多村醫生和衛生員中，具備執業醫師或執業助理醫師資格的只有10.4萬人，占從業人員的11.5％；大專及以上學歷3.4萬人，僅占3.8％；其余大多是中專學歷及所謂“在職培訓合格者”。

隨著醫改不斷地深化，保障水平逐步提高，基層醫療機構投入的增加，人才缺口也更加凸顯出來。

鄉鎮衛生院普遍留不住人才，不僅僅是因為在基層醫院工作、生活條件艱苦，沒有保障，更重要的原因是一些醫學類中專畢業生分配到衛生院工作后，在臨床中缺乏高水平醫師的幫帶教，使他們連續幾年不能取得執業醫師資格，造成鄉鎮衛生院專業技術水平始終偏低。而這種現狀又更難吸引大專以上學歷的醫學類畢業生到鄉鎮衛生院工作，同時造成高水平人才想方設法調到條件好的上級醫院就業，形成人才流失的惡性循環。

社區衛生服務機構也同樣存在上述問題。

衛生部部長陳竺表示，我國衛生人力狀況在諸多方面還不能適應百姓對衛生服務的需求；同時，在醫學教育和衛生人才培養的價值觀上也存在一些誤區。

這些不適應表現在：我國衛生人力總量不足、整體素質不高，每千人口執業(助理)醫師為1.56人，每千人口注冊護士為1.12人，低于一些發展中國家和中等發達國家；衛生隊伍專業結構不合理、布局不平衡的問題也不同程度存在，醫護比例出現倒置現象，去年調查結果顯示是1：0.82。

衛生人力資源也過度集中在醫療機構，尤其是城市大醫院，從事公共衛生服務的人員不足，全科醫師的數量和質量，遠遠不能適應社區衛生服務發展的需求。衛生管理隊伍職業化建設亟待加強，素質差異較大。衛生隊伍學歷水平存在顯著的差異，農村和城市社區衛生隊伍整體素質有待提高，鄉鎮衛生院務專業學歷比例高達18.5％，缺少規范的臨床實際工作能力培訓。地區分布不均衡。東部與中、西部以及城鄉之間衛生人力資源差距較大。這已經成為我國衛生事業發展的突出矛盾，特別是少數貧困地區的衛生發展嚴重滯后，因病致貧、因病返貧的現象依然存在。繼續教育和培訓工作薄弱。參加住院醫師規范化培訓的比例過低，繼續醫學教育缺乏經費支持和統籌安排。

新醫改是挑戰也是機遇

“醫學教育承擔著培養高素質衛生人才的重要使命，其根本任務就是要以醫療衛生人才需求為導向，培養和造就一支為社會主義現代化建設服務，具有職業素質、實踐能力和創新精神的衛生人才隊伍，為經濟社會的發展提供衛生人力資源、科技成果和社會服務，促進我國衛生事業發展和社會全面進步。

《教育部衛生部關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見》中開宗明義地界定了醫學教育在實現人人享有基本醫療衛生服務的戰略目標中承擔著重要任務。

新醫改的出臺，對醫學教育既是挑戰，更是機遇。醫療人才培養與使用如何銜接，在校醫學教育與畢業后醫學教育怎樣銜接，醫療與教育部門之間如何溝通協調，高校合并后醫學院校的地位及大學與附屬醫院的關系，辦學規模、辦學模式與教育質量的統籌兼顧，以及鄉村和社區醫療人才如何補充和留住等長期困擾有關各方的問題，再次成為人們關注的焦點。

有關專家認為：2008年召開的全國醫學教育工作會議明確的兩點原則，對醫學教育的改革和發展具有非常重要的作用，一是優先發展醫學教育，二是醫學教育要適應衛生事業發展需求。但是，具體怎樣操作，還有不少細節需要梳理。比如，把畢業后教育定位于?？漆t師培訓，就不可能有為基層培養人才的空間。還有，長學制出來的學生，還需要不需要從頭做住院醫師和進行?？漆t師培訓?目前，各校都是自成一體，沒有一個統一的思路，很多問題還沒有理順，還需要探索。

近年來，很多醫學院紛紛并入綜合大學，從人才培養的角度看，醫學院學生在綜合大學接受教育后再接受專業訓練，是人才培養的大勢所趨，也更有可能培養素質更全面的專業人才，過去協和醫學院的實踐就是很好的例證，但如今的并校卻不完全如此。醫學院被并入綜合大學后，醫學教育受到的重視反而降低了。例如醫學院歸衛生部管轄時，國務院津貼指標每年下達給醫學院有10個，現在只剩下1個。業內人士認為，大學用“老子管兒子”的模式管理醫學院值得商榷。此外，醫學院并入綜合大學后，大學醫學院的“生存形態”各異，有的整建制保留，有的“大包小”，有的什么都沒有了，目前起碼有6種模式，但哪一種既符合國際慣例、又符合中國國情、并且遵循了醫學教育自身規律?業內人士呼吁國家層面對此應該有一個指導性的意見，否則改革的“學費”交得太多，時間也耗不起。

不少大學附屬醫院的負責人反映，目前一些大學的附屬醫院成了“幾不管”，中央、省市、大學好像都在管，但實際上都不怎么管。附屬醫院被架到“空中”，很難得到實質性的支持，使他們感覺很失落。

目前教育、衛生兩部門對醫學生的培養目標各有側重，前者強調精英教育，后者提出培養更多農村和社區需要的人才。兩者培養的目標不一致，導致出現很多問題。比如學制繁多，3年、5年、6年、7年、8年，多達5種。這些問題如何解決?是縮小辦學規模，還是已有的規模繼續保持，新開辦的慎重處理?有關專家坦言，高校的專業規格、學科建設、師資培養，都需要一個長期的過程，不能說變就變。將來究竟該重點發展哪一種學制?如果不盡早明確方向，確定思路，這對醫學教育未來發展不利。

新醫改提出建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系，人人享有基本醫療衛生服務。這意味著農村醫療衛生和社區醫療衛生面臨新的機遇。

其實，長期以來，我國基層對這類人才需求都很大，但供求方面出了問題。一是地方政府由于財政等原因不給基層醫療機構編制，導致畢業生進不來，二是基層醫療機構辦醫條件、經營效益不是很好，本科及以上的畢業生就業期望值高，不太愿意去，三是我國醫學教育體系和醫療衛生體制本身的不完善性，只注重學歷教育，以住院醫師規范化培訓為重點的醫學教育薄弱，造成畢業生素質較低、不適用。

在社區衛生人才方面，按國際上每名全科醫生服務5000居民的低限標準，我國5億城市人口需要16萬多名全科醫生，但目前我國只有全科醫生3000多人，尚不足4％。社區地處城市，對高校畢業生的吸引力很大，但由于我國社區衛生發展還處于比較低級的階段，沒有有效地發揮其相應的職能與作用，也無力吸引高水平人才，因而造成社區衛生人才學歷過低、專業結構不合理、知識構成根本不能適應綜合醫療保健工作需要的局面。

農村和社區基層醫療衛生人才學歷層次、專業構成什么樣的比例最合適?如何完善我國醫學教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育的教育體系，尤其是如何完善基層醫務人員畢業后的醫學教育和繼續醫學教育’新醫改方案提到采取定向免費培養等多種方式，為貧困地區農村培養實用的醫療衛生人才，造就大批扎根農村、服務農民的合格醫生，但如何去實施這一目標?這一切，都期待著醫學教育在新醫改賦予的挑戰和機遇中給出答案。期待醫學教育“亮劍”

《教育部衛生部關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見》中明確強調：“提高人才培養質量是加強醫學教育工作的核心，人才培養模式改革是提高醫學教育質量的關鍵。”而新醫改方案，對人才培養體制也將有新的政策安排。

新醫改非常關注農村醫務人員隊伍建設。在鄉村醫生學歷教育方面，衛生部和教育部將聯合推出一系列政策。比如，三年初中畢業生接受五年教育后，可以作為鄉村醫生到農村工作；在中等職業教育學校里設立相應的鄉村醫生專業，進行鄉村醫生人才的定向培養。

同時設立“農村助理醫師考試”，使相當一部分長期在農村工作、掌握技能、得到當地居民認可、但沒有通過國家相關統一考試的醫務工作人員可以“憑證行醫”。此項考試區別于現有助理醫師資格考試，今年將在云南、四川、貴州等三個省試點。

新醫改還將加大城市對口支援，從今年開始，一所三甲醫院要負責支援建設3所縣級醫療衛生機構，同時還要選派大量的醫生到縣級醫院開展工作，指導縣醫院的醫生，從事培訓工作。在縣醫院基礎建設中，還要建設鄉村醫生的培訓基地。

此外，為清還我國農村和基層衛生機構人才緊缺狀況的多年“欠賬”，住院醫師規范化培訓也是新醫改方案中的一大亮點。據悉，新醫改方案將采取國家投入、醫院立項的方式，“批量”完成大量住院醫師人才的培訓，以此解決基層衛生機構的人才缺口。

經過培訓后的住院醫師只有極少數會留在原來的大醫院內，相當一部分將進入社會醫院，培訓后的前幾批住院醫師要到縣級醫療機構服務，后面的陸續進入鄉、村級醫療機構服務。

在實施上述改革方案的同時，國家在醫學教育上加大了投入力度?！督逃啃l生部關于加強醫學教育工作、提高醫學教育質量的意見》中強調，要加大對醫學教育的支持力度。并指出，中央財政從2008年開始，將中央部委所屬高校醫學本科生的生均撥款定額標準予以大幅度提高；中央財政在安排有關專項資金時，將對中央部委所屬高校的醫學教育予以傾斜。

教育部將把地方對醫學教育的生均撥款情況作為審批醫學類專業的重要指標。

有學者撰文指出：現在“看病難、看病貴”，不僅是缺“錢”，是體制，是用藥，是醫療的問題。更重要的是在農村、在基層、在社區和在醫院缺少醫術精堪、扎根基層、能解決問題、全心全意為人民服務的好醫生。因此，醫療體制改革必須包括醫學教育體制的改革，必須建立新型的醫務人員的培養、教育、管理、考核和保障體系。

在人才培養上，有關專家建議，醫學院或者醫科大學可建立鄉村醫學系，參照以往師范免費生培養模式，由國家給他們提供免費醫學教育，定位于中?；虼髮５乃?，畢業后直接回到鄉村去，或必須在農村服務若干年。

同時應建立各級鄉村醫生教育制度，建立有效的管理機制，國家投入有資金保證引導各級醫生到鄉村服務；各級政府應出臺優惠政策，統籌縣鄉一體化管理；建議中華醫學會和中國醫師協會盡早成立鄉村醫學專業，作為二級或者三級學會推動鄉村醫師的發展。

對于把醫療人才派到基層、并留在基層服務，有業內人士認為如果沒有相應的配套措施，這無異于對這些醫療人才是某種意義上的“自廢武功”。即使把5年制以上的醫學院校學生派到農村，提高了基層醫療隊伍的學歷構成，但5年之后他們基本就“自廢武功”了。真正到鄉鎮衛生所看的病，60％至70％是頭疼腦熱一類的小?。?0％算中病，需要到多鎮衛生院、或者需要到縣醫院去看的；只有不到10％的病是比較大的，需要到大醫院去看。在這種情況下，一個醫生長期給病人量量血壓或者是開開藥，10年之后跟一個不是學醫的農民沒有什么太大區別，他所起的醫療保健作用也會越來越差。而現行的制度恰恰是學生畢業后分配到大醫院、縣醫院、區醫院甚至到社區。

對于基層醫療人才如何提高并保持相應專業水準，北京大學第三醫院院長陳仲強對上述問題給出了解決方案。他建議，應在現行的住院醫務人員的培訓方法模式上做一個大的調整?，F行醫學院學生一畢業之后就分配到各級醫院，這樣造成一個問題，即畢業去基層醫院的經過若干年之后和畢業去大醫院的醫生水平差距巨大，就算重新再培訓也很難彌補彼此間的差距。他提出：醫科學生畢業后不要直接分到基層去，頭三年先放到政府指定的、具有相應水平的大醫院進行培訓，進行分科輪轉。要掌握常見疾病的原則和治療手段，能夠獨立進行診療工作。三年之后，要達到高年資醫生的水平，基本達到全科醫生的水平。這樣的醫生下基層以后，才能直接給患者看病，給患者提供服務，而且是可靠的服務。此外，他們在大醫院接受了先進理念和先進技術的訓練，就具有自我學習和成長的能力，從而縮小大醫院和基層醫院之間的差距。

醫學教育改革是一項艱難的系統工程。它不僅包括未來醫務人員的培養和教育，亦包括在職醫務人員的再培訓和繼續教育。它不僅包括醫學教育的內容、課程、學制，更涉及醫學教育的目標、方向、招生和培養途徑。它必須適應和保證我國新型醫療體制改革的進行。

新醫改方案的出臺，使醫學教育面臨著新一輪的變革。醫學教育如何結合新醫改，統籌各方面資源，結合社會需求，發揮自身優勢，為社會培養一批實用的臨床醫學人才，向區域內醫療機構提供技術指導，為社會提供高質量的優質服務，推動自身的全面協調可持續發展，是相關主管部門需要認真思考的問題。

醫學教育，何時“亮劍”以及怎樣“亮劍”來配合新醫改，人們都在期待。