皮膚組織擴張術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗

施　悅

自2000年我們開始研究和應(yīng)用軟組織擴張術(shù)，已成為面頸部瘢痕、斑痣、血管瘤及外傷性紋身的首選修復(fù)方法。但由于面頸部對術(shù)后效果有著較高的美容要求，更合理地應(yīng)用擴張術(shù)以達到更好的修復(fù)效果，無疑是我們共同的追求目標?，F(xiàn)將我科幾年來的臨床體會報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組共45例（男33例，女12例），年齡最大56歲，最小7歲，平均29.3歲。應(yīng)用擴張器87個，擴張器埋置部位：面頰部及額部62個，兩側(cè)頸部25個。修復(fù)面積最大128cm2，最小22cm2。發(fā)生擴張器外露5個，擴張器滲漏3個，皮下血腫2例，轉(zhuǎn)移擴張皮瓣邊緣壞死2例，其余均取得滿意療效。

1.2擴張器的選擇：選用的擴張器的形狀與創(chuàng)面形狀相近。同樣的創(chuàng)面面積，大擴張器與多個小擴張器比較，前者具有治療時間短及所需囊內(nèi)壓低，注液量少的優(yōu)點。缺損修復(fù)1cm2需注水8～15ml，注射壺均內(nèi)置，頸部采用定向擴張器。擴張器術(shù)前檢查、清洗，使用前要檢查擴張器底部封閉是否良好，各連接部位是否牢固。常規(guī)清洗擴張器外囊，消毒前需用空針抽出囊內(nèi)的空氣，使之成為負壓，與器械一起高溫高壓消毒。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)前準備與麻醉：根據(jù)二期手術(shù)的皮瓣設(shè)計方案，選擇理想的擴張器型號和容量，確定擴張器埋植部位。皮膚切口設(shè)計方法：①切口與擬擴張區(qū)邊界基本垂直，長2～3cm距邊界2cm，或做“Λ”形切口，底部在埋置區(qū)一側(cè)；②切口應(yīng)盡可能在局部瘢痕內(nèi)或其他擬切除的病變上；③在正常皮膚上設(shè)計切口應(yīng)能在二期手術(shù)中再利用，以減少新生瘢痕；④根據(jù)擴張器導(dǎo)管的走行方向設(shè)計導(dǎo)管出口位置。手術(shù)采用局部腫脹麻醉，成人復(fù)合強化麻醉，兒童復(fù)合氯胺酮基礎(chǔ)麻醉。置入層次：一般面部于SMAS層表面均勻剝離，頸部多在頸闊肌下，面積較小時也可在頸闊肌淺層剝離。

2.2擴張器置入：標記皮下剝離區(qū)邊界和切口線，剝離范圍稍大于擴張器基底面積。用腫脹麻醉藥均勻浸潤手術(shù)區(qū)，切開皮膚和淺筋膜，確定剝離層次，直視下行切口區(qū)皮下剝離，用L型深部位拉鉤和深部照明行切口遠端皮下直視剝離，活動性出血點用電凝器止血，紗布填塞吸取組織中滲出的局麻藥液和少量出血后將擴張器植入皮下間隙，擴張壺固定于皮下或瘢痕淺層。間斷縫合皮膚，術(shù)中放負壓引流。置入擴張器充分展平，避免折角，達到充分展平擴張器和壓力止血作用。術(shù)中注水量為容積的10%～20%。

2.3注水擴張期：31例患者術(shù)后3天開始擴張，其余14例在術(shù)后1周開始注水擴張。注水以生理鹽水為主，對疼痛患者加以少量激素；感染患者加抗生素。每周常規(guī)注水2次，每次注水量為擴張器容積的10%左右。用4號半以下的小針頭穿刺，每次選擇不同穿刺位置。注水總量以擴張區(qū)皮瓣無破潰及其他并發(fā)癥發(fā)生，時間在3個月左右，停止注水后1周行二期手術(shù)。

2.4擴張器取出皮瓣修復(fù)術(shù)：不論采用何種類型的擴張囊，注水擴張各皮瓣均成為半球形，中央較薄，周邊較厚。因此，在皮瓣的設(shè)計與利用上與傳統(tǒng)的平面的皮瓣設(shè)計有所不同。①擴張后皮瓣設(shè)計切口應(yīng)盡量向擴張的頂部中央延伸，因為這是最松弛的部位，也是最易移動的部位。擴張皮瓣基部的纖維環(huán)，盡量不要切除，以免影響皮瓣血運；②手術(shù)宜從病變與皮瓣交界處先切開，取出擴張囊后，盡量先采用滑行推進的方法向前移行，當影響皮瓣邊緣向前推進滑行時，再于兩側(cè)做鋸齒狀切口，一般應(yīng)形成2個以上的三角形皮瓣，這樣可以向前插入。在非顯露部位可以多采用易位皮瓣的形式做皮瓣轉(zhuǎn)移，這種方法比較容易消除“貓耳朵”，利用率最高；③皮瓣轉(zhuǎn)移后切口應(yīng)有一定張力，并對皮瓣區(qū)稍加壓包扎，以減輕擴張皮瓣內(nèi)的微小靜脈因迂曲而影響回流致皮瓣邊緣壞死，拆線后切口用瘢痕貼外用，彈力套加壓包扎3個月左右，如果張力大部位或瘢痕體質(zhì)患者，切口最好注射曲安奈德注射液，每周1次，連注4周。

3討論

常規(guī)的擴張器置入術(shù)多采用平行擴張器邊界的直切口(平行切口)，這種切口利于皮下間隙剝離和止血，是臨床醫(yī)師常用方法。但該方法容易出現(xiàn)切口裂開等并發(fā)癥，更不適合早期快速擴張，本組病例中切口裂開發(fā)生率僅為5%，低于其他文獻報道。局部腫脹麻醉有止血、止痛作用，還有注水剝離的特點，使皮下間隙的剝離更加準確，有利于縮短手術(shù)時間。

關(guān)于美容切口線位置選擇，筆者認為，鼻唇溝、下瞼紋、發(fā)際緣沿耳前線至耳后為最隱蔽部位，修復(fù)后縫線應(yīng)盡量與此線重疊，有時修復(fù)區(qū)接近此線時，若擴張最充足，可犧牲部分正常組織達到此線位置，遠期修復(fù)效果較好。在二期手術(shù)時，應(yīng)盡量以內(nèi)側(cè)為蒂做旋轉(zhuǎn)推進，將切口線置于耳前、發(fā)際區(qū)而不增加內(nèi)側(cè)切口線。

注水擴張時間可適當延長，最好在3個月左右，并有1周左右時間養(yǎng)皮。研究表明延長擴張時間，使皮膚或纖維細胞有時間合成足夠的膠原纖維以彌補擴張后膠原含量的相對不足，是減少皮膚回縮的有效方法。總之，只要術(shù)前精心設(shè)計，術(shù)中認真操作，皮膚軟組織擴張術(shù)在面頸部的應(yīng)用價值是其他方法無可比擬的。

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[收稿日期]2008-11-02[修回日期]2008-12-03

編輯/何志斌