乳癌術后乳房再造的時機選擇

劉武韜　欒　杰

乳癌治療方法的每一次改進都對乳房再造的時機與方法產生重大影響。這其中最為重要的就是放射治療在乳癌治療體系中所處地位的變化。

在20世紀80年代初期，人們認為局部放射治療并不能改善乳癌患者的生存率，因此很少應用[1-8]。這一時期，保乳手術和即刻乳房再造術的應用逐漸增多。但從1990年以來，一系列隨機對照試驗表明，術后放療（postmastectomy radiation therapy, PMRT）可以有效減少早期乳癌患者的局部復發率，提高生存率[9-10]。在此觀點指導下，術后放療在早期乳癌患者當中的應用日益普及，而這一人群也是即刻乳房再造術的主要對象。乳癌治療方式的這種改變使乳房再造方法和時機的選擇必須進行調整。

放療與即刻乳房再造間有何相互影響？我們應該如何應對？本文將就這兩個問題對相關文獻進行回顧與分析。

1乳腺癌術后放療指征

1997年，丹麥[9]和加拿大[10]進行的隨機對照試驗結果發表于《新英格蘭醫學雜志》。這一里程碑式的研究結果表明：術后放療可以減少早期乳癌患者的局部復發率。在此之后，術后放療在早期乳癌患者當中的應用日益普遍。目前幾乎所有權威機構的乳癌術后放療指南（如美國臨床腫瘤學會ASCO等）都建議對“T1或T2伴4枚或以上腋窩淋巴結轉移”、“腫瘤直徑≥5cm”的患者行術后放療[11]。很多機構對于1～3個淋巴結陽性患者也建議積極考慮術后放療。

2放療對再造乳房的影響

多位作者對乳房再造術后行術后放療組與未行術后放療組所做的對比研究都發現術后放療組并發癥發生率顯著高于未行術后放療組。這些研究涉及了應用假體、TRAM皮瓣、DIEP皮瓣等各種乳房再造術式。發生的并發癥包括包膜攣縮、假體外露、感染、脂肪壞死、皮膚皺縮、皮瓣攣縮等。

1997年，Williams等對以下三組病人進行回顧性研究[12]：應用TRAM皮瓣乳房再造術后行術后放療者（19例）、應用TRAM皮瓣乳房再造術后未行術后放療者（572例），術后放療完成后行延期乳房再造術者（108例）。其中術后放療組52.6%的患者皮瓣發生明顯改變，且31.2%的患者需行再次手術修復。

2000年Spear等對40例應用鹽水假體乳房再造術后行術后放療者與40例采用同樣手術方法但未行術后放療者做回顧性研究[13]，發現術后放療組的并發癥發生率顯著高于對照組（52.5%比10%，P＜0.001），且術后放療組中約2/3出現有癥狀的包膜攣縮，而對照組沒有一例出現包膜攣縮。

2001年，美國德克薩斯大學M. D. Anderson腫瘤中心回顧了32例應用TRAM皮瓣即刻乳房再造術后行術后放療者與70例在術后放療完成后應用TRAM皮瓣延期乳房再造術者[14]。結果表明：雖然兩組的早期皮瓣并發癥（如血管阻塞、皮瓣部分或全部壞死）發生率無顯著性差異，但即刻再造組的遠期并發癥（脂肪壞死、皮瓣萎縮、攣縮）發生率顯著高于延期再造組（87.5%比8.6%，P＜0.001）。即刻乳房再造組中高達28%的患者需要再次手術，甚至需要使用其他皮瓣才能修復放療造成的嚴重的皮瓣攣縮與畸形。

2002年，Rogers等選取30例應用DIEP皮瓣乳房再造術后行術后放療者和30例采用同樣手術方式但未行術后放療者進行對比研究[15]，發現術后放療組并發癥發生率顯著高于對照組。發生的并發癥包括脂肪液化（23.3%比0%，P＜0.001）、纖維化與皮膚皺縮（56.7%比0%，P＜0.001）、皮瓣攣縮（16.7%比0%，P＜0.001）。

放療損傷形成機制的理論包括微血管阻塞理論和直接細胞損傷導致染色體變異理論[16]。近來的研究多支持后者[17]。對人[18]和動物[19]放射損傷的皮膚進行電子顯微鏡下研究僅發現有零星的微血管栓塞，但是卻可以發現患處普遍存在成纖維細胞超微結構（如線粒體、粗面內質網、細胞核等）的永久性損傷，這些損傷在數十年后仍然存在 [18-19]。放療可引起成纖維細胞和成纖維干細胞損傷，并通過阻斷干細胞復制和新生血管形成，延緩傷口愈合及皮瓣、皮片成活[14-16]。

3再造乳房對放療的影響

即刻乳房再造對術后放療照射野設計會產生不利影響[20-21]。一項隨即對照試驗表明對乳房內側淋巴結區行術后放療可以顯著提高生存率[22-23]。但是乳房再造術后在胸骨旁形成的斜面會影響該處放療的精確性，造成乳房內側淋巴結區放療劑量不足或者是臨近組織（尤其是心、肺）受到過多的放療副損傷。

4乳房再造的時間分類

4.1 即刻乳房再造：在乳腺腫瘤切除的同時，進行部分或整個乳房的修整與再造。它具有以下優點；①切除與再造一次完成，減少住院時間與費用；②可避免病人經歷失去乳房的心理痛苦；③再造乳房的形態更為美觀[24]。

4.2延期乳房再造：在乳腺腫瘤切除后，往往在完成了放療、化療后進行乳房的再造[24]。優點是可以避免乳房再造與乳癌輔助治療的相互干擾。

5乳房再造時機的選擇

5.1 目前面臨的困難：如果術前能夠確定患者需要行術后放療，延期乳房再造通常是最好的選擇。但是如果患者無需術后放療，即刻乳房再造是首選，因為它能形成更美好的外觀。所以，確定患者是否需要術后放療是選擇乳房再造時機的關鍵。但在最終病理檢查之前我們無法得到上述信息。輕易施行即刻再造可能會面臨術后放療損害；而輕易放棄則會失去即刻再造的機會。這是我們面臨的窘境！

確切的淋巴結轉移數目和腫瘤在乳房內的侵襲范圍有賴于術后最終的病理檢查。術中前哨淋巴結冰凍切片和印跡細胞檢查不能發現所有的微小轉移[25-28]，其假陰性率可以達到89%[27]，因此該方法不能可靠的確定是否需要術后放療。

目前有兩種可行的解決方案。一是根據前哨淋巴結活檢結果制定手術方案；二是兩階段即刻乳房再造術。

5.2 前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB） 前哨淋巴結是乳腺癌淋巴引流和轉移徑路上的第一枚或第一組淋巴結[29]，可以反映乳癌早期轉移。通常這些淋巴結位于第一組或第二組腋窩淋巴結內，但也可能位于胸肌深面、鎖骨下、鎖骨上，甚至在胸肌間或胸骨旁。操作熟練的醫師，對于T1～T2的乳癌患者，術前前哨淋巴結活檢術的準確性可與傳統的腋窩淋巴結清掃術相同[29]。

該方案的過程是：乳癌術前行前哨淋巴結活檢術，送病理檢查。如回報為陰性，則不需放療，可在乳癌手術同時行即刻乳房再造術；如陽性淋巴結數≥4枚，則需要術后放療，則可僅行乳癌切除術，待放療結束后行延期再造術[29]。

該方法的缺點：一是不能排除1～3枚淋巴結陽性者術后放療的可能，二是對操作者技術要求很高，難于普及。

5.3 兩階段即刻乳房再造術：兩階段即刻乳房再造術（delayed-immediate breast reconstruction）是美國MD Anderson腫瘤中心提出的方法。該中心從2002年起采用這種手術方案對于臨床Ⅱ期的乳癌患者行乳房再造 [14,30-31]。

該方法將即刻再造術分為兩個階段。第一階段，行保留皮膚的乳房切除術+胸大肌下擴張器埋植術，植入一枚充滿鹽水的毛面擴張器。然后患者返回病房，等待最終的病理結果。數日后，如病理結果顯示無需放療，則進入第二階段，行即刻乳房再造術。如病理結果顯示需要術后放療，則待放療結束后行延期再造術。放療期間根據需要可以先將擴張器排空，待完成放療后可重新注水擴張。作者建議對于不需要放療者應在乳房切除術后兩周內行乳房再造術，以免延誤術后化療。

其優點是：第一，所有決定均依據最終病理做出，更為可靠；第二，適應性強，可以在各種醫療技術條件下應用；第三，擴張器植入可防止皮膚收縮和乳房變形；第四，擴張過程可提供更多可用皮膚；第五，避免放療導致的乳房再造并發癥。

植入的擴張器可以防止局部皮膚的收縮和乳房形狀的改變，使乳房下皺襞位置的調整以及失活皮膚的清創更易于進行。在施行延期再造術時，皮瓣的再擴張可以提供更多可用皮膚，使TRAM、背闊肌肌皮瓣等手術所需的皮膚量減少，從而減少并發癥，獲得更佳的美學效果。

兩階段即刻乳房再造術適應性很強?？梢赃m用于各種技術水平的醫療機構，并能適應仍在不斷調整的乳癌術后放療標準的變化。應用這一方法，不需要術后放療的患者可以獲得與即刻乳房再造相同的美學效果，而需要術后放療的患者可以避免即刻乳房再造術后放療導致的各種問題。

但是該方法需要患者在短時間內接受兩次全身麻醉。目前對于多次全麻的累積風險是否會致病并不完全明了。此外很多患者難于接受在幾天內接受兩次大手術[29]。

6總結

隨著乳癌治療的進展，在腫瘤根治同時保持女性乳房的形態完美已取得廣泛共識，即刻乳房再造術在我國逐漸普及[32]。即刻乳房再造和術后放療間的矛盾也日益突出。術后放療會明顯增加即刻乳房再造術后并發癥，因此，明確是否需要術后放療成為決定能否進行即刻再造的關鍵。但目前尚沒有可靠方法能在術前或術中明確是否需要術后放療。兩階段即刻乳房再造術是在目前條件下最為可行的解決方案。

乳房再造的目的是為了矯正乳腺癌局部治療后所造成的乳房及胸壁的畸形，給病人以形體及心理的雙重治療[24]，所以腫瘤科、放療科、整形外科、病理科等多個相關專業的醫師組成乳腺癌治療小組，共同制定治療方案，以獲得最佳的預后和最佳的外觀，是目前的趨勢。這種治療模式在歐美國家已經行之多年[14,29-31]，值得我們借鑒。

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