推行福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的探討

朱晶艷　陳起燕　江志堅

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）是指由政府組織、引導和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，是當前“衛(wèi)生工作的重中之重”。建立新農(nóng)合取得了成效，但是還處于試點工作階段，不論是政策的成熟性不是機制的合理性都還存在不足，仍然存在問題需要完善。

為了推動福建省新農(nóng)合工作健康發(fā)展，省新農(nóng)合醫(yī)療工作領導小組辦公室組織省級技術指導組專家組成督查組，于2006年9月到10月分三組對安溪縣、同安區(qū)、新羅區(qū)、長泰縣、永安市、武夷山市、羅源縣、柘榮縣和荔城區(qū)9個縣（市、區(qū)）的試點工作進行了走訪調(diào)查。2007年試點縣（市、區(qū)）擴大到36個，督查組采取隨機與重點督查相結(jié)合的辦法，每縣（市、區(qū)）隨機抽查了2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。根據(jù)新農(nóng)合工作領導小組的工作督查情況通報，福建省的新農(nóng)合醫(yī)療試點工作運行平穩(wěn)，但仍需進一步規(guī)范發(fā)展。

一、實施新農(nóng)合制度取得的成效

1.參合率不斷提高。新農(nóng)合是一項新的工作，涉及面廣，關系到廣大農(nóng)民的切身利益，目前福建省還在探索階段。2005 年度，省9 個試點縣（市、區(qū)）參加新農(nóng)合的農(nóng)民共計205.95 萬人，覆蓋鄉(xiāng)村人口262.17萬人，參合率78.56%。至今年5月份，參合率提高到85.85%，高于全國同期80.66%的平均水平。

2.試點模式多樣化。目前福建省新農(nóng)合試點模式有三種：一是衛(wèi)生部門為主辦單位，這種模式居多，占試點單位數(shù)的73%；二是商業(yè)保險公司主辦，目前明確由商業(yè)保險公司經(jīng)辦的試點有7個，占試點總數(shù)的21%；三是醫(yī)保中心為主辦單位，占試點總數(shù)的6%。

3.參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱參合）的農(nóng)民得到了一定的醫(yī)療保障。2005 年9 個試點縣（市、區(qū)）參合農(nóng)民住院補償總額為5814.55萬元，補償人次數(shù)為63777人次，人均住院補償金約911.70元，以戶為單位的受益率為11.9%，平均住院費用為3782.09元，平均實際補償比例為24.11%。今年，以明溪縣為例，參合農(nóng)民平均住院費用：鄉(xiāng)級602元；縣級2471元；縣級以上8289元。農(nóng)民人均補償金額：鄉(xiāng)級443.6元；縣級926.3元；縣級以上1958.3元。補償金額的提高，使農(nóng)民得到了實惠，在一定程度緩解了農(nóng)民“看病貴，看病難”的問題。

4.農(nóng)民滿意度較高。通過廣泛的宣傳，使一些參合農(nóng)民得到了一定的醫(yī)療保障，絕大多數(shù)農(nóng)民對新農(nóng)合表示擁護和歡迎。據(jù)福建省衛(wèi)生廳2006年調(diào)查資料顯示，被調(diào)查的農(nóng)民對新農(nóng)合的知曉率為100%，滿意和基本滿意的農(nóng)民占80.1%。

二、存在的問題

1.部分試點縣（市、區(qū)）財政資助資金未及時足額到位。截至2006年8月底，福建省除同安、安溪、永安、新羅、羅源等縣試點縣（市、區(qū)）外，其他4個縣（市、區(qū)）地方財政補助款沒有及時、足額到位，滯留的財政補助資金累計達205萬元。補償報銷多是使用農(nóng)民個人繳費和省級財政補助資金，影響了新農(nóng)合基金運行的安全，增大了基金被滯留的風險。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金籌集力度不大，基金收繳程序不完善，人均籌資標準低，籌資成本過高。福建省新農(nóng)合籌資標準較低，與發(fā)達省份相比差距較大。2005年，全省試點縣人均籌資水平33 元，低于全國同期平均水平42.14 元。農(nóng)民希望有基本醫(yī)療保障，但對新農(nóng)合政策缺乏足夠認識。有的參保農(nóng)民由于當年沒有生病，沒有享受到基本醫(yī)療資源，會認為自己吃了虧因而不愿再繼續(xù)繳費。造成福建省籌資標準較低的原因還有籌資成本較高。因為新農(nóng)合強調(diào)自愿原則，政府在推行新農(nóng)合中還需支付很高的宣傳和管理成本。在很多地區(qū)都是縣里的衛(wèi)生干部會同鄉(xiāng)鎮(zhèn)村干部用大量的人力、財力、物力和工作時間進行宣傳發(fā)動、進村入戶去收繳村民交納的資金。據(jù)有關部門估計，籌資成本占個人繳費的10%，這意味著一個10萬人口的縣，籌資成本就達到10萬元，在一定程度上增加了縣級財政負擔，給新農(nóng)合籌資工作造成了一定程度的負面影響。

3.基金結(jié)余過多、管理不規(guī)范。基金使用率較低，2005年，9個試點縣（市、區(qū)）基金結(jié)余總計1727.55萬元，平均結(jié)余達22.91%，影響了參合農(nóng)民的實際保障水平。提取的風險基金比例過高，一次性提取了籌資總額的10%左右。

4.轉(zhuǎn)院和補償手續(xù)較煩瑣。部分試點縣（市、區(qū)）對農(nóng)民轉(zhuǎn)到縣外醫(yī)療機構住院設置限制，層層審批；補償程序煩瑣，部分試點縣（市、區(qū)）使用手工操作，無法做到在定點醫(yī)療機構直接領取補償款，農(nóng)民可能要一周甚至半個月才能領到補償款。

5.新農(nóng)合醫(yī)療管理中心經(jīng)辦能力有待提高，信息化水平較低。2005年度，福建省的9個試點縣（市、區(qū)）的新農(nóng)合管理中心的實際人員編制是62人，平均每個工作人員管理3.3萬參合農(nóng)民，主要工作只能是審核報銷單據(jù)，影響管理工作質(zhì)量。部分縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構財會人員多為兼職，缺少有資格證書的專職財務人員，財務處理不規(guī)范；缺乏有效監(jiān)管定點醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量和服務行為的手段和方法。福建省尚未實行計算機聯(lián)網(wǎng)管理。全省鄉(xiāng)(鎮(zhèn))一級中，采取手工方式匯總新農(nóng)合信息的占試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)總量的58.3%；實現(xiàn)手工與計算機并用的占33.3%；實現(xiàn)計算機管理的僅占8.3%。報銷支付系統(tǒng)缺乏電腦軟件，影響了工作效率。

6.農(nóng)村衛(wèi)生服務資源短缺。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在“二缺”（資金、人才）“四差”（基礎設施條件差、醫(yī)療設備差、技術水平差、管理水平差）的狀況，不能滿足群眾基本的衛(wèi)生服務需求。

7.新農(nóng)合的推行以一般政策文件為依據(jù)，內(nèi)容分散，缺乏強制性法律規(guī)范和約束力，導致各試點縣（市、區(qū)）的資金來源不定，保障標準不一，穩(wěn)定性、公平性差。同一種病在A縣能得到200元補償，在B縣就可能只有180元。

三、推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議

1.中央、省市的配套資金是新農(nóng)合基金的主要來源，應該嚴格按照財政部、 衛(wèi)生部的要求，保證各級財政補助參合農(nóng)民的資金及時、足額到位，兌現(xiàn)政府承諾，取信于民。尤其要加強對縣（市、區(qū)）財政的補助資金的監(jiān)督，全省新農(nóng)合工作領導小組應繼續(xù)對各級財政資金的到位情況進行督查，對財政資金未及時足額到位的地方政府進行通報。可以分月按進度撥付配套資金，即兌現(xiàn)了“即醫(yī)即報”，又減少醫(yī)院墊付資金的壓力。

2.建立穩(wěn)定、長期的籌資機制，降低籌資成本，完善收繳程序，探索多種籌資方式。

（1）國家財政補助政策長期支持，逐步提高政府衛(wèi)生資金的有效投入。把對農(nóng)民進行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的直接補貼，轉(zhuǎn)為仍然與農(nóng)業(yè)生產(chǎn)相聯(lián)系的醫(yī)療補貼，或者直接增加農(nóng)民醫(yī)療補貼項目，實施全民醫(yī)療保險計劃。

（2）加大合作醫(yī)療宣傳，增強農(nóng)民的自我保健和互助共濟意識。對于年內(nèi)沒有使用基金的參保農(nóng)民可以免費安排健康體檢，提高新農(nóng)合的可信度，以此可以吸引相當一部分低風險人群，從而大幅度提高合作醫(yī)療的覆蓋率。有的試點的政策值得借鑒，如永安市建立農(nóng)民參合激勵機制，規(guī)定：農(nóng)民連續(xù)參合每滿5年，提高基金補償比例一個百分點，封項線為25年，鼓勵農(nóng)民早參合早受益。

（3）現(xiàn)行的籌資方式不但征收成本高，而且征收困難。取定時、定額、定點的籌資方法，變原來基層干部入戶上門收取為參合農(nóng)民主動送繳，縮短了籌資時間，降低了籌資成本。

（4）保險公司參與管理。與專業(yè)化保險公司合作由保險公司負責基金日常管理和報銷等具體業(yè)務的操作，同時合作醫(yī)療管理中心定期抽查報銷清單，加強對保險公司的監(jiān)督。借助保險公司現(xiàn)成的管理人員、技術及網(wǎng)絡設備，使政府降低了新農(nóng)合的運作成本，減少機構人員的設置，新農(nóng)合醫(yī)療管理中心擺脫了繁瑣的事務性工作，把精力集中在政策制定和監(jiān)督管理， 鼓勵商業(yè)保險的發(fā)展。

3.加強對新型合作醫(yī)療基金的監(jiān)管。第一，要建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶，實行收支兩條線管理；第二，按照規(guī)定比例提取風險基金，地方審計部門要定期對合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行審計，確保基金專款專用；第三，健全定點醫(yī)療機構操作規(guī)范和管理制度，嚴格控制醫(yī)療費用，實行總量控制：年人均住院費用上漲幅度控制在10%以內(nèi)、《新農(nóng)合基本用藥目錄》外藥品費用占總費用的比例控制在15%以內(nèi)，以降低農(nóng)民看病的自費比例；第四，制定新農(nóng)合招標辦法，對新農(nóng)合用藥進行統(tǒng)一招標采購和統(tǒng)一價格，從源頭上控制藥品費用增長；第五，監(jiān)督管理要制度化、公開化，增加基金的收支、使用透明度。各級衛(wèi)生行政部門要定期組織新農(nóng)合工作督導和系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)和解決新問題，完善實施方案，規(guī)范運行機制。

4.新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展的關鍵在于補償方案的合理性和簡便的報賬方式。應以方便參合農(nóng)民為指導思想，認真探索簡便的轉(zhuǎn)院和補償報銷程序。農(nóng)民住院可在縣內(nèi)自由選擇定點醫(yī)療機構，因病情需要轉(zhuǎn)到上一級醫(yī)療機構，無須辦理復雜的轉(zhuǎn)院手續(xù)。農(nóng)民到定點醫(yī)療機構就診，可先由定點醫(yī)療機構初審并墊付規(guī)定費用，然后由定點醫(yī)療機構定期到縣（市、區(qū)）農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構核銷。新農(nóng)合管理中心應及時審核支付定點醫(yī)療機構的墊付資金，保證定點醫(yī)療機構的正常運轉(zhuǎn)。農(nóng)民經(jīng)批準到縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療機構就診，可先自行墊付費用，再由本縣（市、區(qū)）的新農(nóng)合管理中心按相關規(guī)定審核報銷。

5.提高新農(nóng)合管理中心的服務水平，加快新農(nóng)合網(wǎng)絡建設。加大資金投入，購置相應的硬件設施， 開發(fā)新農(nóng)合管理軟件，實現(xiàn)參合醫(yī)療單位、縣鄉(xiāng)合管辦、市合管辦的三級單位微機聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)網(wǎng)上對醫(yī)療費用的補償進行核算、報銷、監(jiān)控，農(nóng)民在出院時在定點醫(yī)療機構的收費窗口就能直接領到補償款。醫(yī)藥費補償時間從手工操作10天左右，發(fā)展到當天辦完。實施信息管理系統(tǒng)規(guī)范了基金運行，減輕經(jīng)辦機構的勞動強度，提高工作效率，增強了監(jiān)督管理能力，方便了參合農(nóng)民。

6. 提高新農(nóng)合衛(wèi)生服務水平。至2007年，省委、省政府決定實施“選派千名醫(yī)師幫扶山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”為民辦實事項目，根據(jù)各地各單位實際執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)按比例分配，全省統(tǒng)籌安排確定1000名醫(yī)師派駐500所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。以提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務水平和綜合能力，加強農(nóng)村常見病、多發(fā)病醫(yī)療救治，培訓農(nóng)村醫(yī)生更好地做到因病施治、合理檢查、合理用藥，合理收費，使農(nóng)民就近得到較高水平的基本醫(yī)療服務，緩解看病難問題，實現(xiàn)“常見病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)”；加強臨床教學和適宜技術培訓，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合服務能力和管理水平，使城市醫(yī)師更加全面了解農(nóng)村衛(wèi)生及各種農(nóng)村常見病、多發(fā)病的救治，提高綜合素質(zhì)。

7.盡快制定新農(nóng)合相關法律法規(guī)，保證新農(nóng)合的長期性和穩(wěn)定性。隨著新農(nóng)合試點工作的逐步完善，總結(jié)試點經(jīng)驗，在國家統(tǒng)一法律尚末出臺前，福建省有立法權的人大可制定符合福建省實際的法規(guī)及實施細則，通過立法鞏固推廣新農(nóng)合試點成功的做法，協(xié)調(diào)解決存在的體制問題，規(guī)范新農(nóng)合運行機制。

（作者單位：福建省婦幼保健院）