濟生腎氣丸輔治慢性腎衰竭臨床觀察

龔小平，張英云

（重慶市墊江縣中醫院內分泌腎病科，重慶 墊江 408300）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種原因導致腎實質損害，出現如氮質等多種毒素潴留、代謝紊亂的一類綜合性疾病［1］。病情復雜，并發癥多，嚴重降低患者的生活質量。研究發現，CRF患者普遍存在微炎癥狀態，其炎癥反應可參與CRF疾病進程并可引起多種并發癥，同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）也是CRF病情發展的重要危險因素［2］。筆者用濟生腎氣丸輔治慢性腎衰竭，并觀察其對HCY及炎癥指標CRP、IL-6、TNF-α的影響，報道如下。

1 臨床資料

共70例，均為2018年1月至2019年12月重慶市墊江縣中醫院內分泌腎病科收治的CRF患者，按隨機數字表法分為對照組和治療組各35例。對照組男17例，女18例；年齡30～70歲，平均（53.34±3.68）歲；平均病程（3.40±0.62）年；原發病中慢性腎小球腎炎12例，高血壓性腎病8例，糖尿病性腎病13例，其他原發疾病2例。治療組男19例，女16例；年齡30～70歲，平均（54.51±3.38）歲；平均病程（3.21±0.53）年；原發病中慢性腎小球腎炎11例，高血壓性腎病9例，糖尿病性腎病12例，其他原發疾病3例。兩組性別、年齡、病程及原發病等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫診斷標準：參考符合美國腎臟基金會制定的《慢性腎臟病臨床實踐指南》中慢性腎衰竭診斷標準［3］，其中慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）分級屬于3、4期，即腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）為15～59mL/（min·1.73m2）。

中醫辨證標準：中醫辨證屬于脾腎陽虛證［4］。主癥為畏寒肢冷，腹寒喜熱，腰膝冷痛，大便溏泄或五更泄；次癥為面白或黧黑，發少齒松，性欲下降，小便清長或頻多；舌象多為胖嫩、有齒印，脈常沉，伴細弱。有主癥2項或主癥1項、次癥2項，結合舌脈即可診斷。

納入標準：①符合西醫診斷標準及CKD分級；②符合中醫辨證標準；③高血壓、糖尿病、內環境紊亂等疾病控制良好；④未進行透析治療；⑤簽訂相關同意書。

排除標準：①不符合中、西醫診斷標準，CKD分級為1、2、5期；②原發病難以控制、內環境嚴重紊亂；③已行腎臟替代療法；④有呼吸道、泌尿道等炎癥感染；⑤心、肺、肝、內分泌等系統功能嚴重異常；⑥因其他原因難以完成系統化治療、配合性差。

2 治療方法

兩組均給予基礎治療。積極治療原發病，優質蛋白飲食，嚴格控制血壓、血糖，糾正水電解質紊亂和酸堿失衡等，改善生活方式如戒煙酒、適當運動等。

治療組加用濟生腎氣丸加減治療。藥用黃芪30g，黨參20g，熟地黃20g，山茱萸15g，丹皮12g，山藥20g，茯苓20g，澤瀉12g，肉桂15g，制附子6g，牛膝15g，車前子12g，炙甘草9g。煎藥機水煎，每次150mL，每天3次。

兩組均4周為一療程，3個療程后評價臨床療效。

3 觀察指標

臨床療效、中醫證候積分。

腎功能指標BUN、Scr、GFR變化情況。

HCY及炎癥因子CRP、TNF-α、IL-6變化情況。

用SPSS22.0軟件進行數據統計和分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］制定。顯效：癥狀積分下降幅度大于60%，CCr上升幅度大于20%或SCr下降幅度大于20%。有效：癥狀積分下降幅度大于30%，CCr上升幅度大于10%或SCr下降幅度大于10%。穩定：癥狀積分下降幅度小于30%，CCr上升幅度小于10%或SCr下降幅度小于10%。無效：癥狀無改善甚至嚴重惡化，CCr降低或SCr增加。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫證候積分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 35 27.34±4.06 13.97±2.35*△對照組 35 26.87±3.98 18.07±3.19*

兩組治療前后腎功能指標比較見表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標比較 （±s）

表3 兩組治療前后腎功能指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）GFR［mL/（min·1.73m2）］治療組 35治療前17.95±5.89 248.52±23.67 25.16±3.28治療后13.87±3.35*△ 196.25±18.71*△ 31.42±5.68*△對照組 35治療前17.82±5.83 252.87±24.06 24.84±3.32治療后15.68±4.57*227.60±22.89* 27.13±3.94*

兩組治療前后HCY指標比較見表4。

表4 兩組治療前后HCY指標比較 （μmol/L，±s）

表4 兩組治療前后HCY指標比較 （μmol/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 HCY治療前 治療后治療組 35 15.87±4.14 10.69±2.65*△對照組 35 16.15±4.19 13.45±2.91*

兩組治療前后炎癥因子指標比較見表5。

表5 兩組治療前后炎癥因子指標比較 （±s）

表5 兩組治療前后炎癥因子指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 CRP（mg/L）TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L）治療組 35 治療前 9.44±0.41 58.74±3.22 94.21±5.42治療后 7.35±0.31*△ 43.47±3.04*△ 80.75±3.56*△對照組 35 治療前 9.58±0.49 57.93±3.37 93.87±5.06治療后 8.75±0.39* 49.53±3.18* 86.35±3.93*

6 討 論

CRF是由多種腎臟疾病發展至終末期導致腎功能持續性損害的綜合征，現對早中期CRF采取藥物對癥治療，但對病情控制情況較差。終末期CRF提倡腎臟替代療法，在提高患者存活時間與質量的同時，也存在費用高昂難以普及的缺點［6］。

CRF屬中醫“關格”、“水腫”、“癃閉”等范疇［7］。多因久病遷延不愈，腎、脾功能衰弱，涉及腎、脾、肺、三焦多臟腑，水濕泛濫傷及腎、脾之陽氣，同時由于脾腎統攝能力失調，氣、血、津、液輸布失常，日久引起痰濕、瘀血、濁毒等加劇疾病進展［8］。以脾腎虧虛為主，尤以陽虛為甚。根據其病情發展階段及標實不同，治療側重點有所傾向性。但是早期治療仍以補益脾腎為主。

濟生腎氣丸出自宋代《濟生方》，方中制附子、肉桂助腎之陽氣，腎陽復則水濕去，脾胃運化有權。腎陽虛衰不可盡補腎陽，故以熟地黃、山茱萸、山藥兼補腎陰，取“陰中求陽”之意，溫而不燥，使陰陽互補互助，生化得宜［9］。脾腎兩臟相資相助，在溫補腎陽之時，取黃芪、黨參、炙甘草大補脾氣，茯苓、山藥健脾燥濕、助脾運化，脾運化得宜，水谷精微自能反哺腎精。由于兼標實，若純用補劑恐有斂邪流寇之隱患，故在溫腎補脾之余，以茯苓淡滲利水，澤瀉、車前子滲濕利尿，丹皮涼血散瘀，牛膝利尿通淋、引血下行，此五藥能利濕滲水、泄火祛瘀，使補而不滯［10］。全方陰陽同調，脾腎雙補，補瀉兼施，有溫腎健脾之功。

現代研究證明，濟生腎氣丸能改善循環，提高腎組織灌注，并可以提高生殖系統激素水平，提高腎功能，升高腎小球濾過率［11-13］。動物實驗提示腎氣丸可以下調Notch2/hes1信號通路，進而保護腎功能［14］。

HCY是主要在腎臟合成的非必需氨基酸，一方面由于腎臟是代謝HCY的主要器官，HCY濃度可直接反應腎功能損害程度，同時也是糖尿病腎病的獨立風險預測因素［15］。另一方面，HCY能損害腎血管內皮細胞，使腎功能降低，腎小球濾過率下降［16］。研究表明，CRF存在微炎癥狀態，指在無明顯病原體感染情況下，出現炎癥指標升高，可引起多種并發癥并加重CRF病情［17-18］。其中CRP是微炎癥反應的標志物之一，其反應速度快，變化幅度大，是監測炎癥反應的理想指標［19］。而IL-6、TNF-α可使血管活性物質加速分泌，引起系膜細胞增生，內皮細胞損害，最終導致腎小球細胞凋亡，腎功能下降。HCY及炎癥指標CRP、IL-6、TNF-α與CRF患者腎功能關系密切，可作為CRF病情進展程度的觀察指標。

研究結果表明，濟生腎氣丸可明顯減輕臨床癥狀，改善中醫證候，同時能提高腎功能，降低HCY及炎癥指標。