安樂死合法化的倫理困境

王雷松

摘要：目前。安樂死作為倫理學最前沿的課題，其合法性困境已進入人們的視野。安樂死一旦合法化，人們便可以控制人類的死亡過程，是對生命只有一次的輕視與對生命的褻瀆。從倫理學的角度看，對病人放棄治療，總體而言是不符合法律和道德的。安樂死的支持者論證安樂死的理據似乎無可挑剔，但在實踐和倫理面前又顯得如此無力，弊端和風險也表露無遺。

關鍵詞：安樂死；人道主義；倫理困境；同情

中圖分類號：B82～057

文獻標識碼：A

文章編號：1003—1502(2009)05—0069—05

許多來自不同文化傳統的學者認為，有必要追問為什么有些人如此孤注一擲地倡導安樂死?安樂死并不是一個簡單的醫學問題，而是一個復雜的、困難的、前沿性的倫理學問題，對這一問題，可以說是仁者見仁，智者見智，是一個爭論激烈、非常棘手的倫理難題。

一、認識安樂死

“安樂死”來源于希臘文，意思是無痛苦的、幸福的死亡。它包括兩層含義：一是無痛苦的死亡，安然地去世；二是無痛致死術，為結束患者的痛苦而采取致死的措施。主要涉及對患有嚴重先天性殘障或疾病的新生兒實施安樂死術和對身患絕癥的成年病人實施的安樂死術兩類。我國給安樂死的定義為：患不治之癥的病人在生命垂危、奄奄一息狀態下，由于精神和軀體的極度痛苦，在病人和其親屬的要求下，經過醫生認可，用人為的方法使病人在無痛苦狀態中結束生命的過程。

從20世紀30年代起，西方國家開始要求在法律上允許安樂死，并由此引發了安樂死是否應合法化的大論戰。1993年2月，備受爭議的安樂死法例在荷蘭正式生效，使荷蘭成為全球唯一一個安樂死合法化的國家。無獨有偶，1996年，澳大利亞北部地區也通過了安樂死法案。在我國，改革開放以后，安樂死問題日益成為人們普遍關注的熱門話題。圍繞安樂死問題，我國的醫學界、法學界、倫理學界一直眾說紛紜，莫衷一是。1997年來自17個省市的倫理學界、醫學界、法學界近百名專家學者在上海舉行了第一次全國性的“安樂死”學術討論會，會上爭論得非常激烈，多數代表擁護“安樂死”，個別代表認為就此立法迫在眉睫，部分代表認為目前在我國實行“安樂死”為時尚早。

二、安樂死挑戰中國傳統道德

生和死是人生的—個重大問題。傳統的觀念認為，人還沒有咽氣而人為地把他置于死地，這于倫理于良知于法律都說不過去。對患者家屬而言，要盡最大努力，以免留下千古遺憾，從道德責任角度而言要無隗于心。

傳統的倫理道德非常注重生命和人生，傳統文化一向看重生命、重視血緣，注重孝順、敬愛長輩。所以，安樂死與我們傳統的尊老敬老、尊重人的生命、重視人的價值文化不相吻合。對重癥和絕癥病人放棄治療，這是不尊重生命的表現。在此種倫理道德觀念影響下，許多身患絕癥的病人的家屬甘愿積年累月地花費高昂的醫療費用去維持病人的生存，即便債臺高筑，如果對親人主張實施安樂死，他們會被社會認為是“不孝”，是“大逆不道”，要被周圍的人們戳脊梁骨，要在人們異樣的眼光中不自在地生活。

從病人的角度來看，他們自認為是社會和家庭的累贅。病人的這種自我評價是與外人對自己的評價密切相關的。當事人的生活愿望往往取決于他從外人那里獲得了一種什么樣的對待，所以病人的決斷不可能脫離他的外在的社會關聯。如果帶著這樣的認知實施安樂死，對我們的社會倫理道德將帶來不可估量的沖擊。其實，他們本身不僅十分渴望享受生命，而且很多人深受中國傳統思想的影響，認為“身體發膚，受之父母，不敢毀傷，孝之失也”。即一個人的身體不屬于自己，而是屬于父母的，若是毀傷了自己的身體，將被視為不孝。

同時，傳統的醫學道德對醫護人員產生了巨大壓力。延續了幾千年的傳統醫學倫理學堅持一條不可違背的原則：救死扶傷、治病救人是醫務人員的天職。傳統醫學倫理學不允許在一個人瀕臨死亡時采取任何人為的、縮短其生命的行為，否則就是“仁慈殺人”。中國自古就有“救人一命，勝造七級浮屠”之說，“人命至重，貴于千金”。即使病人已病入膏肓，救人性命，仍然是醫生的天職，更是人性的本能體現。要從“救人性命”到“助人死亡”，這是傳統的中國倫理所不能容忍的。反對“安樂死”的人甚至直截了當地說：“安樂死就是謀殺!”是對人生命的輕視和褻瀆。著名的希波克拉底醫生曾公開宣誓：“我絕對不會對要求我的任何人給予死亡的藥物，也不會給任何人指出同樣死亡的陰謀途徑。”成立于1947年的世界醫學協會充分肯定了這一誓言，在其匯編的日內瓦法規中嚴格規定：“一個醫生必須始終記住保護人類生命的職責，一個醫生對他的病人應完全忠誠和貢獻他的全部科學知識。”

這些構成了傳統倫理道德的基礎和核心，是人道主義生命倫理規范的價值追求。傳統道德規范對人的生命的確認和保護抓住了生命問題的本質，是一項社會整體性和基礎性的制度，這一地位和作用，即使在崇尚法治的今天仍然動搖不得。安樂死人為地終止生命不符合保障人的生存權利的準則，既違背了傳統倫理道德，也與人道主義的最基本原則相悖。

三、反對安樂死合法化的實踐理據

1.理性與情感的沖突

學術界常存在這樣一種情況：一種理論結構精巧、邏輯嚴密，充滿了理性的睿智，但因種種原因無法為人們的情感所接受，因而就無法進入人們的生活實踐。理性與情感的這種沖突從一個側面折射了人性的復雜性。但是邏輯和理論上的思想關聯的演繹，論述中卻少有實踐上的體驗。支持安樂死的理論所遇到的困難，則主要是與人們的情感的沖突，因而至少是在目前很難觸及人們的社會實踐。安樂死行為本身有悖于廣大公眾的情感。這里，理性與情感的沖突，實質上也就是理論與實踐的沖突。

基于安樂死問題的復雜性，社會上絕大部分民眾由于擔心被人利用而導致“合法殺人”，因而反對安樂死。不可否認，為安樂死立法，可能造成操縱上的濫用。一旦為安樂死立法，它就像橫在病人面前的一把雙刃劍。用得不好，就可能成為剝奪病人選擇生命權利的借口，被不法不義之徒濫用。從倫理學上講，一些不孝子女為擺脫對老人的贍養義務而鉆安樂死的空子，造成新的社會悲劇。恰恰是這一點，構成了反對為安樂死立法的最強的理由。

為安樂死立法的支持者認為，只要嚴格安樂死的程序，使其公開、透明，就可以避免暗箱操作和安樂死的濫用。但是，實踐表明，這并不是一個有效的措施。據報道，荷蘭安樂死立法之后，仍然有60％的安樂死案例沒有依法上報有關部門。任何法律的有效實施都離不開道德的支撐，道德是最高意義上的“法律”，對于解決不了的問題簡單地將其合法化，并不能解決問題。

2.“安樂死”的人道主義理據及倫理困境

社會對死亡的態度，從某種意義上講反映了它對現實活著的人的態度。人們渴望“優生”，也需要“優

死”。一些人持這樣的觀點：就身患絕癥的成人個體而言，如果他不愿意繼續忍受病痛，希望以死得到解脫，我們必須從病人利益出發，不應該為所謂的“社會公益和醫學進步”而把病人作為研究對象以期發現救命良方，從而忽視病人萬分痛苦的客觀現實。當一個理智的絕癥患者為了不再忍受病痛折磨，選擇了以安靜方式離開人世，從而保持其人格尊嚴時，那么就應當尊重其自主意志。從這一角度來看，這種有關主動安樂死的觀點似乎是合乎邏輯的，是符合人道主義的。畢竟，這種做法比那種靠人工方式維持生命從而延長病人痛苦的歷程更符合現代的道德規范和人道主義!我們有什么理由去反對這樣做呢?基于此，默克爾指出：“我們誰要是將或許無法放棄的倫理禁區‘安樂死思想與言論禁區混為一談，就必須明白，他恰恰是導致了他自認為是其利益之代表的那些人由于禁令而產生的殘酷的結果，即那些忍受著最大的痛苦的行將死去的人。”安樂死的支持者認為，為了防止濫用，安樂死術必須按極嚴格的程序進行，如實施安樂死必須由兩個可以相互進行審查的醫生來簽署，從而保證了實施安樂死術的情況與不應實施安樂死術的情況之間的界限不容混淆。然而，這似乎是高估了社會對安樂死合法化的需求，卻明顯地低估了安樂死合法化在實踐中帶來的巨大的副作用。

贊成安樂死的主要理據，是尊重當事人的自主意志。然而在實際生活中，人的意志并非總是恒定一致的，往往是充滿著矛盾或猶豫，隨著具體情境的不同而發生著變化。圖賓根大學醫學教授迪西甘斯指出：“人類存在從根本上說是充滿著矛盾的，如果我們不讓某人有在任何時候都可修正他以前在一張條子上寫的東西的可能性，這難道不是對人的自由的一種限制嗎?每個醫生都有這樣的體驗：病人在現實的緊急狀態中會有與他們過去的表達完全不同的希望。”國外的經驗顯示，重病人除了安樂死還可以有第三個選擇——舒緩痛楚的照顧及寧養服務。這種服務除了普通的醫療，還強調了一般人很少注意到的心理服務。通過心理和身體的雙重治療，絕大部分有求死念頭的病人都會回心轉意，不再認為接受安樂死才是消除痛苦的最佳辦法，他們享受生命的渴望非常強烈。如果病人出于一時激動而非深思熟慮要結束自己的生命，那么這種死亡對他們就是不人道的，甚至是在助紂為虐。何況安樂死的“自愿”前提很難確定和把握，例如，怎么肯定腦死亡的人愿意安樂死?也許他希望繼續活下去；再說他已經腦死亡了，怎么還會有思維呢?因此，我們無法證實他是否愿意安樂死，就像我們無法確定他是否愿意茍活一樣。

再有，安樂死的倡導者提出的另一理據是，對那些倍受痛苦折磨而在現階段又拿不出有效救治手段加以解決的絕癥病人，要顧及其根本利益及當前利益。道德的做法是在病人同意的前提下解除病人的痛苦，而不是采取徒勞無功的辦法去增加病人的痛苦，簡單地講，實施安樂死是當事人擺脫自己病痛的唯一有效方法。其實，病人自己提出實施安樂死的深層原因是，感覺到自己影響了家人的工作，也給家人造成了很大的精神、經濟負擔，嚴重降低了全家人的生活質量，才會視自己為不受歡迎的那類人中的一員，更會擔心自己可能被親人遺棄，感到再這樣下去就會失去尊嚴。安樂死是當事人或因貧窮、疲憊以及嫌棄，而試圖逃脫在近親之間產生的猜疑和憎恨境地的一種嘗試。所以，這種安樂死愿望的真正動機并不是為了擺脫自己身體上的痛苦，而是不惜一切代價維護自己的獨立性。主動提出安樂死的病人往往對自己的生活已經作出了沒有多少甚至是零的價值的評價，他或許把自己的這種病態的生活看得一錢不值，有這種自我評價的病人很大程度上取決于從外人那里獲得了一種怎樣的對待。如果國家在法律上支持安樂死，那么很容易就會形成一種全社會對許多病人提出安樂死愿望的真正動機的漠視：人們并不關心當事人是否真的痛苦，而只是關心當事人是否自己提出了安樂死的要求。有時病人主動選擇安樂死是做出了一種違心的決定，其實他們內心希望得到幫助、鼓勵和關懷，而不是真正求死，只要我們對他多一點鼓舞，很多人是會放棄求死的念頭的。所以，立法者對“赴死的病態”，或者“利己的自殺”，或者對厭世情緒蔓延的顧忌和擔心不是沒有道理的。

3.安樂死的經濟理據及倫理困境

一些人以節省醫療費用為借口，堂而皇之地主張給安樂死披上法律的外衣。1985年，德國人口學家于爾根竟然說出這樣的話：“人們必須如此地改變社會倫理，從而使‘出于責任的自殺成為可能，從某種意義上作為個體在抑制社會與健康事業的費用上的貢獻。”如果這樣一種提高社會資源利用率的社會心理真的形成，那么就會給當事人造成極大的心理壓力，對其心理感受造成極大的負面影響。許多病人就會在很大的“社會期待”的迫使下，違心地做出安樂死的決定。為了省錢就讓一個人的生命結束，從倫理學的角度來講是一種極其低級的動因。這無疑是因為貧困而要自殺，這是人道還是非人道?

安樂死的支持者還認為，把有限的公共醫療資源給身患絕癥、已沒有治療價值的病人，這無疑是一種資源的浪費，而中國很多貧困地區卻缺醫少藥，常有年輕人或兒童因病得不到良好治療而死亡或殘疾，也是醫療保健資源分配不合理的表現。病人已經病入膏肓，縱使扁鵲、華佗在世也無力回天，那么，如果其本人或家屬提出安樂死，就應該讓他們沒有痛苦地、安詳滿足地進行所謂的“優死”，從而將大量的人力和財力節省下來用在有治愈希望的病人身上。然而人們也不無擔心，在社會監督機制尚不健全的情況下，這樣一來有可能造成在醫療資源的分配上弱勢群體更弱，而強勢群體更強的局面，造成更大的社會不公。

4.安樂死的心理理據及倫理困境

贊成實施安樂死的人認為，對絕癥患者實施安樂死，是出于一種同情的意識。在倫理學中，同情是一種高貴的美德。但在安樂死問題上，同情的作用有時是消極的。同情有兩種：一種是對別人困苦的真正的同情；一種是不自覺地、無意識地對自己的同情，即看到別人的痛苦便引發自己的不安、不忍之心，久而久之便會出現一種自我痛苦。很多情況下行為主體從表面上看是在同情別人，但實質上是在以某種方式躲避或擺脫某種自我痛苦。因為同情與自我同情之間的界限是十分模糊的，同情很容易變成自我同情。一旦安樂死成為一種常規行為，那么某些醫護人員的心理弱點很容易就會暴露出來，安樂死術被濫用的風險就要增大，醫護人員依賴這一“最后措施”將自己從同情的痛苦中解脫出來的機率也會增大。2001年9月，瑞士32歲男護士安德馬特承認，他出于“同情”殺死了27名患者。安樂死合法化，與醫護人員的職業、職業道德是完全背道而馳的。尤那思說：“醫生可以做許多事情：治病、減輕痛苦、緩解痛苦。但殺人不允許屬于此列。如果連殺人都屬于醫生的權利與義務，那么這便與對今天醫生職業形象的理解構成了災難性的偏離。”所以，同情不能作為倫理的基礎。正如尤那思所言：“人們不能依據一種同情倫理的基點，而只能依據對從我

們觀點中所導出的后果的責任。”

可以看出，安樂死不僅是一個醫學倫理學的話題，更是一個倫理學難題。雖然從理論上講，論證安樂死的理據幾乎是無可挑剔的，但是若安樂死合法化所帶來的弊端與風險顯然又遠遠多于它帶來的益處。有人說，我國民眾對安樂死的支持率呈上升趨勢，大多數人贊成實行安樂死。安樂死的社會需求是否真的像一些人所想象的這樣迫切，也是完全值得懷疑的。從倫理學的角度來講，人們可以依據特殊的情況不禁止安樂死，但不得鼓勵安樂死，而安樂死合法化就會導致鼓勵安樂死的后果。

在有關身患絕癥的病人的安樂死問題上，如果強調尊重自主意志，那是沒有注意到為安樂死立法可能造成的對社會中—個弱勢群體的潛在的威脅。安樂死合法化的理論可能導致的實踐后果之嚴重往往會使觀點的合理性本身受到質疑，甚至辯護的理由也顯得蒼白無力。

5.安樂死的醫學理據及倫理困境

不治之癥并沒有明確的界定，無法救治就不去救治，無益于醫學的發展。首先，當今世界，現代科技突飛猛進，醫學技術不斷提高創新，今天的不治之癥明天就可能是可治的，誰能保證當前無法救治的頑癥在近期不會被攻克呢?其次，醫學理論博大精深，用西醫理論無法解釋或救治的病癥，難道用中醫理論也一定無法征服嗎?反之亦然。再次，正確無誤地診斷病情，需要高超的醫療技術和現代化的醫療檢測手段。而目前世界各國的醫院，即使是第一流的大醫院，也難免因上述兩個條件不完全具備會發生誤診的病例，劉海若在英國被誤診為腦死亡就是典型一例。最后，醫學技術在實踐中產生，也在實踐中不斷得到提高。醫學上的成功是建立在失敗的基礎上，只有不斷探索，醫學才會發展。醫學史上，醫學技術的發展總是在突破一個又一個疑難雜癥中實現的。安樂死把患有不治之癥又臨近死亡的患者作為適用對象，就可能會成為醫學技術向更高水平進軍的絆腳石。

四、結語

綜上所述，安樂死是一個對其中各種各樣復雜的動機與利益都需要加以均衡考量的話題。安樂死的立法需要道德的支撐，作為一個復雜的倫理學難題，不能簡單地將其合法化，為安樂死立法表現出對實施安樂死行為的一種從不允許到鼓勵的態度的轉變，所以應不應該為安樂死立法是一個應當謹慎對待的問題。

其一，安樂死立法可能會淡化醫務人員的職業責任，甚至會導致安樂死的濫用。在沒有允許安樂死的情況下，即使患者本人要求安樂死，醫務人員也會由于怕承擔責任三思而后行，會對病人的要求、病情等進行認真全面的權衡，慎重實施。但是，如果法律允許安樂死，使安樂死合法化，就可能使某些醫務人員在思想上認為：國家都已經允許這些人去死，救治還有什么價值?這樣就會使醫務人員原有的責任意識、警惕意識等弱化，甚至放松對安樂死條件的把握，給某些本不符合安樂死條件的人開出認可其安樂死的證明，從而導致安樂死的濫用。

其二，安樂死合法化可能會引起一些社會群體的恐懼與不安。盡管實施安樂死需要依照極其嚴格的程序進行，任何有自我意識的個體都可以通過作出文字聲明的方式拒絕安樂死，但安樂死的合法化，便意味著從醫生那里不僅可以得到治療方案，還可能得到安樂死許可證。所以，一些社會群體，尤其是那些神經錯亂的老人們對安樂死產生恐懼是不可避免的，且任何理性的說服、論證對于他們而言都不起什么作用。正如荷蘭的一位安樂死反對者所說：“你到醫院去診治，卻不知道醫生是否會保護你的生命，你時刻擔心是否還能回家生活。”因此，安樂死立法有可能造成人們對醫務人員、醫院的恐懼。

其三，安樂死合法化可能會使醫務人員陷入十分尷尬的境地。允許安樂死就意味著醫務人員要承擔起實施安樂死的義務，但如果某醫務人員的宗教信仰不支持安樂死或其本人不支持及不愿意給患者實施安樂死，算不算違法?如果算違法，那就等于法律強制醫務人員去做對他人及社會并無明顯意義或破壞他人宗教信仰之事，這與法的精神相違背；若不算違法，那就不應成為醫務人員的法定義務，這樣醫務人員就可以不按照病人的要求實施安樂死，不做減輕病人痛苦之事，而這又違背醫務人員的職業倫理。

安樂死一旦成為普遍適用的規則，那么這一規則便將醫生與當事人的決斷剝奪掉了，以至于他們總是不得不觀察，是否預先規定的形式上的標準得到了滿足。在生死攸關的問題上，不能依賴于一個所謂普遍適用的規則，而必須在盡最大可能減緩病人痛苦的前提下，根據病人的獨特情況作出獨特的決斷。因此，尤那思認為，最理想的情況是維持現狀：“醫生或家人作出安樂死的決定，應完全是出于愛的理由，是一種完全不得已的決定。而法律在驗證了該安樂死的真正善良動機之后，便應作出一個非常寬容的判決。”在此意義上，公眾在對病人自己主動要求安樂死的理智上、情感上的承受力，并不比在對等待待新生兒的安樂死問題上承受力要強大。

鑒于此，安樂死并不僅僅是一個醫學名詞，它是哲學問題，是倫理問題，是經濟問題，更是社會問題。具體，到立法，我國還有很長的路要走。在安樂死尚不能立法時，如何讓人道主義關懷減輕病人及其家屬的痛苦，具有積極的現實意義。生死之間，什么樣的結局對他們來說才是真正“無痛”的社會人道?其實，與其強調安樂死的必要性，毋寧更多地探討怎樣防止社會因承認安樂死而引起的各種流弊以及生命倫理滑坡的風險。所以，我們不能鼓勵安樂死。社會更為需要的不是安樂死合法化，而是給予更多生命活下去的理由。

責任編輯：啟仁