單位制下的道德風險

代堂平

摘要：醫療保險領域存在廣泛的道德風險。如何把握這種帶有個人色彩，又有制度特征的社會現象?應將道德風險與單位制聯系起來。道德風險作為一種行為模式，與當前醫院在醫療服務體系中的地位密切相關。因此。從單位的角度來分析道德風險是可能的。

關鍵詞：道德風險；醫療保險；單位制

中圖分類號：B82－053文獻標識碼：A文章編號：1003－1502(2009)02－0081－04

道德風險的概念起源于海上保險。英國海事險的權威人士威克多·多爾(Victor Dover)(1957)認為，“人們經常說物資風險可以以費率衡量，而對道德風險承保人應該拒絕承保。要精確地定義道德風險有點困難，它可被看作保險本身的一種要素，或者和被保險人利益有關?；蛘吆屯獠織l件有關。它使意外事故的發生成為被保險人謀利的手段?！倍∷勾鸂?W·A·Dinsdale)(1949)則認為，“道德風險主要涉及提出者的誠意，因此取決于他的個人品質和商業道德，基本的一點是，被保險人在和保險人交往中應認真地以誠相待，其慎重的程度應和未參加保險時一樣。”把道德風險這一概念引入到保險經濟學的是Arrow，Pauly，Zeckhauser等人。其中最為經典的定義是Arrow(1963)對道德風險下的定義：保險單背離了它本身的激勵方向，并因而改變了保險公司所依賴的保險事故發生的概率。這樣，一個保險金額超出保險價值的火災保險單可能會誘致縱火案的發生或者至少能導致管理疏忽。近年來，這個術語已經引申到現實經濟生活中的諸多領域，成為微觀經濟分析的一個重要概念，與道德本身沒有多大關系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監督另一方的行動而導致的風險。

醫療保險中存在廣泛的道德風險。醫療保險制度改革前，據上海市的調查資料表明，20世紀90年代初公費者人均住院費為933元，自費者僅為347元。同期的調查還顯示：上海市1993年職工醫療費用已占工資總額的16％以上，在全市40億元的醫療總收入中，有近10億元是重復檢查和不必要的藥品配給的結果。

隨著改革的不斷深入，市場經營中不規范的行為也隨之增多。再加上人口老齡化，疾病譜、死亡譜的變化，原材料價格的上漲等因素，它們造成了我國醫療費用的節節攀升。1978－1997年，我國國有經濟單位職工的醫療費從27.3億元增長到773.7億元，增長了28倍，年遞增19％，遠遠高于同期財政收入11％的年增長速度。

如果我們把道德風險行為的當事人的行動視為基于某種社會結構環境下的行為模式，那么，以懷特、格蘭諾維特、博特為代表的新經濟社會學家的觀點將給我們以極大的啟發。新經濟社會學的三項主要原則分別是：(1)經濟行動是社會行動的一種形式；(2)經濟行動是社會情景性的；(3)經濟制度是社會的建構。不過，格蘭諾維特等人的成熟研究還限于勞動力市場等，還未延及道德風險領域。而且，他們的研究多把關系網絡視為社會結構的一種表現形式，這在扁平化組織結構環境下是可能的。但是，當社會結構過于剛性的時候，比如，社會各階層間的流動機會很小，關系網絡可能就不再是一個很好的分析工具。

我們在此嘗試把單位制等具有社會學內涵的概念引入到對道德風險的規避的分析之中，然后再提出相關的社會學命題。當然，這里的分析只是一種初步的嘗試。

我們可以先從道德風險的一般表現形式人手來分析。

從患者的角度來看，如果他對醫療的需求沒有價格彈性，那么他所需要的醫療服務量是一個固定的值。如果存在價格彈性，他得病后所需要的醫療服務量就部分地取決于他須支付的醫療價格。由于保險降低了向個人收取醫療費的價格，所以他所消費的醫療服務量就會比他自付全價時消費的醫療服務量要多。這里的醫療服務包括了就診、治療、住院等，也包括了由此所引發的藥品消費和儀器檢查。在這種情況下，消費者的行為是完全合乎理性的，因為他力求使購買此次醫療服務的邊際成本和增加單位服務的邊際效益相等。

從醫生的角度來看，醫生擁有處方權，由于提供醫療服務關系到醫生的收入，醫生就可以利用自身在信息上的優勢來誘導需求。比如，Victor Fuchs研究外科醫生數量增加對開展手術數量影響時發現，外科醫生數量占人口比重增加10％會導致人均利用外科手術量增加3％。當然也存在相反的例子。如麥卡錫(McCathy)(1974)發現醫生從口比(平方)對醫生診所門診次數有負面作用。但是應該注意到麥卡錫研究的是初級保健醫生，這里醫患之間信息不對稱不如?？漆t生與患者之間的信息不對稱那么嚴重。麥卡錫本人也承認過去可能存在誘導需求。不過，并非所有的醫生都只是誘導需求，他們還會為了自身的利益減少一些對患者來說是必要的治療，甚至對病人一再推諉。讓病人提前出院。

對于醫療保險中的道德風險而言，醫患之間的信息不對稱的現象不可能通過市場化的手段來克服。原因在于醫療服務是一種無法通過可比價格來進行比較的商品。患者是通過醫生的指導來消費醫療服務的。但是，我們還必須看到，一般來說，對醫患雙方而言，這種信息的不對稱可以通過圈子內的相互交流得到克服，這也就是所謂的聲譽問題。然而，當前導致道德風險更為復雜的因素在于醫生與醫院是一定程度上的利益共同體。但是，在各個科室的部門利益以及個人利益上，醫院和醫生之間又存在利益沖突，部分醫生因而會過度使用醫院的聲譽。這說明，我們必須分析醫院在整個醫療服務體系中的地位。

首先要分析的是政府如何介入醫療服務市場?

我國傳統的職工醫療保障制度是20世紀50年代初建立起來的。建立的標志分別為政務院1951年公布的《中華人民共和國勞動保險條例》和1952年公布的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》。當時的醫療保障制度由兩部分組成：公費醫療制度和勞保醫療制度。公費醫療和勞保醫療基本上是國家或企業包辦，職工個人不交納任何費用。在農村地區，盡管廣大農民無法享受到職工醫療保障制度所帶來的好處，但是由于合作醫療的普及，衛生水平也有了大幅度的提高。改革開放以后，隨著醫院利益意識的覺醒，傳統的職工醫療保障制度中的道德風險暴露得一覽無余。80年代以來，國家對醫療單位的撥款和對醫院的補助平均遞增14％左右。對于入不敷出、深感拮據的財政來說，這種大福利性質的醫療衛生事業包袱越背越重。為了改變這種狀況。80年代末期以來國家采取“多給政策少給錢”的措施，即國家除了對醫療衛生行政機構實行財政全額補助外，對醫院實行定額包干。鑒于財政對衛生機構投入的逐漸萎縮，醫療機構將其補償的重點放在了創收上。對醫療機構而言，物價部門所控制的醫療服務收費標準總體情況是：勞務無價可言，原有的老項目收不抵支，高新項目收費相對合理。但是，醫院有收取藥品差價的權利。于是，醫

療機構很自然地將補償建立在能增加收益的項目(包括高新項目)和追求藥品差價上。

那么，現有的基本醫療保險制度在醫療服務上又扮演了什么樣的角色?

與傳統的職工醫療保障制度相比，醫療保險制度改革首次提出了基本醫療的概念。那么如何界定基本醫療呢?它到底是一個醫學技術范疇，還是一個經濟學范疇?從當前我國醫療保險基金的使用原則——以收定支，收支平衡——可以看出，它更多的是一個經濟學范疇。一般認為，基本醫療是指適應絕大多數參保職工必要醫療需求的。醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的，醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。從醫療保險基金運轉來看，由于多數地區采取了形式不盡相同的總額預付制或總量控制措施，基金運轉相對平穩，未見報告出險的案例。

醫療保險基金平穩運行的情況，這是建立在患者自付比例急遽上升、正常的醫療需求受到抑制的基礎上的，因之可以說改革的目標并未完全實現。與過去公費醫療、勞保醫療相比。人們較普遍的反映是個人的經濟負擔加重了，他們不得不放棄部分必要的醫療需求。

對醫療費用快速增長的抑制并不等于就自動規避了道德風險。在不同的制度環境下，道德風險有不同的表現形式，表現為所提供的醫療服務在質或量上的差別。道德風險的存在意味著同一種疾病的治療有不同的成本。這表明，不僅醫生主動為患者提供過度的醫療服務屬于道德風險，醫生為了自身的利益，主動減少甚至是有意識提供不足的醫療服務也屬于道德風險。

因此，僅僅用醫療費用快速增長的趨勢是否得到遏制與醫療服務的目標是否實現兩個指標來分析醫療保險制度的運行效果還不充分。我們的著眼點在于尋找醫療保險中的道德風險之更深層的特征。我們看到。醫院作為醫生的利益共同體，其地位實際上更加強了。在某種程度上講，醫生對醫院的依賴程度加強了。

在此，必須分析醫院所處的更為具體的制度環境。有分析認為，在傳統社會主義社會依賴性結構中，主要存在兩個依賴環節：一是單位組織依賴于國家；二是個人依賴于單位組織。單位組織已構成了國家實行統治的形式，這種控制既包括行政權又包括財產權。國家賦予單位以生產、思想、生活、政治等全面的功能，從一個單位式的小社會整合成一個大社會。醫生、醫院、國家三者之間的關系也_是如此。醫生依賴于醫院，比如個人的身份、合法性、資源等；醫院依賴于國家，這體現在國家對資源的占有及對醫院行政領導人的任命上。因此，在現實社會中，國家表現出了廣泛的動員能力。隨著當前國家賦予醫院越來越多的自主權的同時，醫院作為利益主體的形象也越來越突出。

因此，在這種對醫院不合理的刺激機制下，當前醫療保險中的道德風險的總特征是對策性。所謂對策行為指的是主體在形式上認同社會規范的條件下，通過對規范的目標、手段、內容或運用范圍的修改，以從實質上偏離或違背社會規范的一種社會行為方式。上有政策、下有對策常常被用來形容當前我國一些社會規范的遵從情況。這種對策行為其實與我國改革的進程是同步的。原因在于我國改革本來就是在政體連續性背景下的漸進式改革，因此這種改革很多都是在主導意識形態連續性背景下的“非正式運作”，實質性的改革措施，有很多是通過變通的方式進行的。這種變通的方式從好處來說是結合地方特點有的放矢，從壞處說是上有政策、下有對策。對策性指的就是對策行為這種多變性的特征。有研究者指出，我國醫療系統中一些參與者的部分行為變得異常詭異、扭曲，偏離了其應有的軌跡。例如醫生對服務變量任意操縱，藥品商與醫院管理者、醫生之間幾近公開化地串通合謀剝削患者的利益，進而醫院和醫生蛻變為藥品的銷售商。

那么，醫院所具有的單位制的特征又是如何與醫院的對策性聯系起來的呢?我們必須將醫院與醫療保險制度、醫療衛生體制結合起來分析。醫療保險籌資機構和醫療服務機構按其公立或私立的性質可以形成四種組合，其中兩種皆為公立的模式的典型國家有英國、中國等。英國的醫療保險模式為全民醫療保險模式，其醫療保險約束體系的核心是供方約束，手段之一則是引入“內部市場”機制，將購買醫療服務與提供醫療服務相分離，形成以需方為導向的市場。我國的醫療保險模式為社會醫療保險模式，醫療保險基金來源于個人和雇主(單位或者國家)的繳費，而醫院的資金有相當一部分來自于政府財政上的投入。由此，我國的改革就多了一層任務，即作為市場體系建設的推動者——政府，怎樣在培育市場體系的過程中不越位?怎樣劃分國家和醫院在資源的使用、處分、收益上的利益關系?這又涉及到國有醫院的產權改革問題，要想使市場機制運行起來，交換的當事雙方必須要對所要交換的物品有明晰的、排他的、可以自由轉讓的產權。有研究者認為，為了提高公立醫院的效率，增強其對市場需求變化的反應能力，必須對一部分公立醫院實行包括自主化或公司化改造在內的產權改革。產權不明晰，醫政、藥政、財政改革不配套，導致市場競爭的主體一醫院是在一個并不規范的市場里競爭，這使得許多看似不合理的情況都能得到解釋。比如，現行的藥品集中招標采購中出現的“中標藥品，一中就死”的現象。

至此，我們在道德風險的規避和單位制之間建立起了初步的聯系。圍繞單位制、組織、制度、產權、信任、聲譽等一系列的概念也因此可以被使用在道德風險的分析之中，相信這為道德風險的深入研究能提供一個全新的視角，也有助于我們重新反思經濟學和社會學之間的差異與交流的問題。

責任編輯啟仁