夾濕咳嗽的臨證特點及中醫治療

蘇　強　史鎖芳　樸振璟

（1.南京中醫藥大學；2.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029）お

摘 要：慢性咳嗽屬呼吸科多發病，易于誤診誤治，中醫藥治療該病優勢明顯，療效確切，是近年來中西醫研究的熱點。闡述了夾濕咳嗽的臨證特點及治療關鍵。

關鍵詞：夾濕咳嗽；臨證特點；中醫治療；慢性咳嗽

中圖分類號：R256.11文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0116-01

咳嗽一證，古今諸家立論甚多，繁簡兼備，然單就濕咳論述詳盡者，未之聞矣。縱觀臨床，病證繁雜，風寒、風熱咳嗽固多，夾濕之咳亦復不少。求之先賢所述，美壁琳瑯，非不棼然案頭，究竟各執片面，且多牙慧之語而鮮會歸。特書此文，就濕咳一證，簡敘于下，微啟其端，并附驗案于后，以饗同道。

濕咳之說，始自《內經》：“秋傷于濕，冬生咳嗽?！彼噪m簡，端倪已現。后世諸多醫家亦多言論，如喻嘉言云：“暑濕之邪，皆足令人咳也?！睆埦霸涝疲骸巴飧锌人浴锒嚓帩裰畾?，治宜兼燥，如蒼術、細辛之屬?！狈意攀显疲骸傲鶜饨阅芰钊丝龋顫穸嗌跤诖合?，人身應之，暑濕之病見焉?！背虈碓唬骸皾駳馍?，咳嗽痰粘?！币陨险撌鲭m多，盡言者甚少。蓋夾濕之咳總分兩端，一為外感，一為內傷。外感之濕，或感受暑濕，或傷于雨露，邪自皮毛襲入，肺氣郁閉，化熱生痰，痰熱夾濕，氣逆則咳。內傷之濕，多因中焦脾胃虛弱，化濕無力，濕邪上犯于肺，或因喜食膏粱厚味等助濕生熱之品，濕熱濁氣上迫，肺之宣降失常，而發咳嗽。茲從臨床特點及論治兩方面分別論述之。

1 臨證特點

（1）病史：患者多為腸胃薄弱之體，甚則素有胃疾，或喜食肥甘，或近期外感濕邪。

（2）臨床表現：氣逆咳嗽，痰多粘稠，色白微帶黃，咳吐泡沫痰，胸悶不舒，口中發粘，甚則口苦，食欲不振，肢體困重，頭目不清，大便粘膩不爽。

（3）舌苔脈象：舌苔膩而發黃，脈滑數。

（4）預后：濕邪纏綿反復，故此類咳嗽調治較一般咳嗽為長，易于再發。

2 治療

2.1 重在清利上焦濕熱

咳嗽夾濕，病位在肺，病理性質為濕，輕則肺氣失宣，重則肺氣郁痹，故治療重在宣暢肺氣，清利濕熱。誠如葉天士所言：“濕在氣分，宜辛淡開肺?！狈竭x三拗湯、上焦宣痹湯、千金葦莖湯等，藥用麻黃、杏仁、蘆根、生苡仁、冬瓜子、桔梗、射干、郁金、通草等，以達到啟上閘，開支河，導濕下行之效。

2.2 注重清化中焦濕熱

脾胃運化無力則中焦內生濕熱，熱夾濕上蒸，濕熱雍阻，反干清道，肺失宣肅，氣逆作咳。如李中梓云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈?！敝我苑枷阈哑?，清利濕熱，方選藿樸夏苓湯、三仁湯等，藥用藿香、佩蘭、厚樸、杏仁、砂仁、生苡仁等。若患者中焦濕熱重、郁痹甚，亦可用辛開苦降重劑治之，方選小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯、平胃散等，藥如黃連、薤白、法半夏、全瓜蔞、草果、蒼術、厚樸等，以達到濕化熱清，氣機暢達之效。若濕熱纏綿，久咳不已，脾運受困，則宜選用二術二陳湯合清震湯，藥用蒼術、白術、半夏、陳皮、茯苓、厚樸、杏仁、紫蘇子、萊菔子、白芥子、荷葉等，肺脾同治，使痰化濕除，則恙可愈。

2.3 注重調氣藥的運用

臨證在綜合運用芳化、溫通、淡滲之法時，配伍調氣理氣之品，如桔梗、枳殼等，能起事半功倍之效。誠如何廉臣云：“濕多者，治以輕開肺氣為主，肺主一身之氣，氣化則濕自化，即有兼邪，亦與之俱化”。

2.4 久咳多虛多瘀

濕熱之邪纏綿難解，留戀不去，易成久咳。久咳之人，氣陰兩傷，需入補益氣陰之品，但以補氣不助熱、養陰不助濕為要，宜選用太子參、南沙參、當歸、白術等，收補而不滯、滋而不膩之功。同時久病多入絡，瘀血阻絡，亦可蘊生濕熱，需入清熱活血利水之品，如丹參、平地木等。

2.5 把握濕熱間的程度對比

濕熱的治療互為矛盾，清熱藥寒涼易于助濕，祛濕藥溫燥易于助熱。應根據辨證結果對證進行方劑寒熱配伍，同時在淡滲、芳化、燥濕、宣肺的祛濕藥及清宣、清潤、清解、苦瀉的清熱藥中精選藥味，一藥多用，藥隨證轉。

案1

張某，女，35歲，2008年8月18日初診?？人园肽辏劗愇兑卓?，伴少量白痰，咳嗽劇烈時胸悶，平時易疲乏，大便偏稀，舌質暗紅，苔薄膩水滑，脈細滑。辨證為風痰夾濕，脾虛肺痹，治以祛風化痰宣肺，溫中化飲利濕。方擬射干麻黃湯、麻杏苡甘湯、千金葦莖湯加減：射干10g，麻黃4g，干姜6g，細辛3g，法半夏10g，瓜蔞皮10g，薤白10g，生苡仁20g，蒼術10g，冬瓜子15g，石葦20g，茯苓10g，炙甘草15g，白芍15g，前胡10g，地龍10g。7劑，日1劑，水煎服。2008年8月25日復診。訴服藥后咳嗽次數明顯減少，咽部稍感不適，時有胸悶，精神狀態較前好轉，舌質暗紅，舌面水滑已去，微薄膩，脈細滑。予原方加青果10g，枳殼6g，桔梗5g，桂枝10g，石菖蒲6g。7劑。2008年9月8日三診。藥后咳嗽不顯，仍有胸悶，少量咳痰，怕冷，舌質暗紅，苔面漸清，脈細。予前方加附片10g。2008年9月22日四診，訴藥后諸癥好轉，胸悶減輕，舌質淡，苔薄白，脈細。原法入甘溫補益之品調治數周愈。

按：咳嗽為氣逆，聞異味易咳為風邪，少量白痰提示痰濕中阻，劇烈咳嗽胸悶為肺氣痹阻，平時易疲乏、大便偏稀為脾虛濕困，舌質暗紅、苔薄膩水滑、脈細滑提示痰濕夾飲。故選射干麻黃湯合麻杏苡甘湯外散寒濕，內化水濕。曹穎甫云：“濕不甚為濕，濕甚則為水。”在常法祛風宣肺化痰的基礎上結合濕邪為甚的臨床特點予宣肺化濕利水法治之，表里上下分消水濕，故復診時患者咳嗽顯好，舌面水滑已去。繼以原方入桔梗、枳殼，一升一降，調暢氣機，桂枝溫通血脈，石菖蒲醒脾芳化，青果利咽，故能濕隨氣化，癥狀進一步改善。然濕邪已去，飲邪病根難拔，三診再入溫陽要藥附子，以期滌蕩病根，祛寒逐飲。果不其然，四診時患者胸悶改善，繼以甘溫之品培土益腎收功。

（責任編輯：曾楚華）