貧困民族鄉鎮新型農村合作醫療試點存在的主要問題及對策

謝治菊

摘要：在新型農村合作醫療制度試點的過程中。高坡鄉在辦公管理、鄉村醫療衛生資源、外出民工參合積極性等方面存在不少的問題。應從加大財政轉移支付方度以確保鄉村衛生資源的有效需求、強化對新型農村合作醫療藥品供應商的監管、提高外出民工的參合積極性三方面入手，解決貧困民族鄉鎮在新型農村合作醫療試點中存在的主要問題。

關鍵詞：貧困；民族鄉鎮；人才建設；監管

一、高坡鄉新型農村合作醫療試點情況

高坡苗族自治鄉(簡稱高坡鄉)位于貴州省貴陽市東南端，距貴陽市51公里，轄19個行政村，121個村民組，87個自然村寨，是典型的民族地區。總人口20789人(農業人口占99％)，其中苗族占71％、布依族占3％，漢族占26％。高坡鄉還是典型的貧困地區，屬省級貧困鄉，全鄉有13個貧困村，貧困人口占總人口的70％左右。2006年，農民人均收入為1214元，比省平均水平少771元，只占61.2％。可以說，高坡鄉是最具典型意義的貧困民族鄉鎮，體現著貧困民族鄉鎮醫療衛生特點和規律的一般共性，因此，將高坡鄉作為典型個案進行實證研究，有利于貧困民族鄉鎮制定切合本地實際的新型農村合作醫療的思路與方略，為落后地區提供舉一反三的新型農村合作醫療實施方案。

2005年底，高坡鄉正式啟動了新型農村合作醫療，但由于宣傳力度不夠、農民認識不足、經濟落后等原因，2006年農民的參合率僅為37％。在鄉黨委的正確領導下，通過“組織、宣傳、措施”三到位的方式，2007年高坡鄉取得了不小的成績，總參保人數18733人，參保率達91.3％(2007年農業人口為20580人)，比2006年提高了54.3個百分點，資金使用率為37.03％；全鄉新型農村合作醫療就診2918人次，占參合人數的15.6％，其中，村、鄉兩級就診2863人次，占就診人次的98.1％，縣及以上55人次，占就診人次的1.9％；門診就診補償農民2655人次，每個門診病人平均報銷補償金額9.29元，住院就診補償農民263人次，每個病人平均住院補償費用195.95元；住院補償封頂9人，享受大病2次補償7人。

二、高坡鄉新型農村合作醫療試點存在的主要問題分析

1.辦公管理方面存在的問題。第一，辦公用房擁擠，辦公條件落后。高坡鄉的辦公用房除存放資料和辦公用品外，留做補償農民的服務面積己所剩無幾。每到補償高峰期，參合農民只能在走廊里排隊等候，既降低了工作效率，也延誤了參合農民的補償時間，還影響了友鄰部門單位的正常工作。高坡鄉合管所與社保所是兩塊牌子，一套人馬，共同的辦公場所不足10平方米，辦公室擺放3張辦公桌、2個文件柜、2張電腦桌后，面積已所剩無幾，過路的通道十分狹窄。因面積狹小。新型農村合作醫療的宣傳材料凌亂地堆在地上，有限的墻面上粘貼了寫有社保所與合管所工作職責的海報后，再也無地宣傳新型農村合作醫療的常見問題，如報銷程序及所需材料、報銷比例、優惠政策等，以致許多農民在報銷時因不清楚相關問題而多次詢問辦公人員，不僅增加了工作負擔，還降低了工作效率。第二。辦公人員編制得不到解決，工作不安心。在民族地區。因編制緊張，辦公人員長期借調的現象時有發生。高坡鄉唯一的鄉農合辦公人員蓬發順原是鄉衛生院院長，因工作需要已經借調到鄉政府一年多了，但他的編制仍在鄉衛生院，拿的也是衛生院的工資，年終考核也在衛生院。同樣的級別，在鄉政府拿工資比鄉衛生院要高400元。在調查中他告訴我們：“不知道我的編制問題何時解決，如果解決不了，長期這么干我肯定很虧，回鄉衛生院當院長是不行了，干的是政府工作卻得不到相應的待遇，所以，工作一直不安心。”這種“人事不合一”的現象嚴重降低了工作效率，打擊了工作人員的工作積極性。

2.鄉、村醫療衛生資源匱乏。第一，基礎設施建設落后，設備陳舊。目前，該鄉共有19個行政村，121個村民組，其中離鄉政府最遠的龍云村有17公里，但只有11個村有衛生室，其他9個村的居民看病極不方便，這與衛生部要求的“村村配備村衛生室、農民小病不出村的要求相距甚遠”。鄉衛生院是農村三級預防保健網絡的樞紐，是直接為農民提供公共衛生與基本醫療服務的主要場所，但從調查情況看，鄉衛生院卻處于不上不下、最為尷尬的地位，農民小病找村醫，大病去縣城，獨獨漏下了鄉衛生院。2007年，高坡鄉門診病人全年僅有7319位，日平均只有20位，僅有的8張病床，使用率僅為10％左有，常年空置。不僅如此，衛生院的醫療設備極其落后。該院除了常規的三件套——體溫計、血壓計、聽診器外，僅有的1臺“現代化”設備——X光機早在2004年就壞掉了。雖多次打報告給區衛生局，但一直沒有人來修復，也沒重新購買新設備。第二，衛技人員嚴重缺編，素質較低。目前高坡鄉衛生院嚴重缺編，按照貴州省衛生廳有關文件規定，每1000個村民應配備鄉衛生院人員1.3人，照此推算，高坡鄉衛生院應配備27位工作人員，但目前全衛生院只有工作人員14人，其中，大專以上的僅3人，11人為中專或相當水平，高級職稱的更是一個也沒有。村級衛生工作人員的素質狀況更令人擔心。在高坡鄉，除街上村衛生室醫生是正規中專文化外，其他的都是在開陽衛校與清鎮衛校進修6個月后就背著藥箱“走馬上任”了。進修前有的是以前的赤腳醫生，有的是自費學醫，有的是受家族的耳濡目染，全部沒有正規的文憑。第三，衛技人員待遇較差。據了解，在高坡鄉衛生院，崗位津貼只有30％發到了工作人員手中，還有70％沒有到位。同時由于是差額撥款，再加上醫院營業狀況不好，工作人員連應得的另一部分工資都得不到落實，更別提獎金和其他福利了。待遇得不到落實，生活環境、工作條件艱苦以致大部分醫務人員都不愿在農村工作，不用說大學畢業生，就是中專生也不愿立足于農村，所以導致農村醫技人員醫乏。村衛生室的情況更是不容樂觀。現在，政府除每月補貼村衛生室醫生100元外，再也沒有其他投入。有些村衛生室醫生為了養活自己，對經濟利益的追求有時超過了對職業道德的追求，長此以往，必將大大損害參合病人利益。

3.部分常見藥品進價高于合醫賣價。為了統一管理，貴陽市統一了合醫價格，規定了鄉衛生院的進貨渠道，這本是一件好事。但在實際操作中由于對競標成功的醫藥公司監管不力，他們以物價上漲為借口，違反合同規定集體提高藥價，以致部分常見藥品進價高于合醫賣價(見下表)。詳情見表to從下表可看出，差價最小的甘草片買價也比進價低4.1％左右，而差價最大的陳香露白露片合醫賣價只有進價的61％。

4.外出務工農民參合積極性不高。近年來，鄉村開放，少數民族村民外出經商務工的人員較多。2007年，高坡鄉轉移到本市范圍內勞動力5339人，轉移到本省內本市外勞動力254人，轉移到外省勞動力3782人，外

出務工人員占了45.6％(高坡鄉農業人口為20580人)。其中，轉移到省外的為18.4％，轉移到省內其他地區的占1.2％。目前，高坡鄉實行的是“原籍參合、原籍報銷”的辦法，即外出農民工要在戶口所在地參加、享受補償。補償有2種渠道：一是回本地定點醫療機構接受治療。這種方式既耽誤病情又耗費錢財，大多患病村民都不會選擇；二是在外地治療后回來報銷，但報銷比例極低，縣級及以上的醫院報銷的比例僅有本地的1／2(門診)和2／3(住院)，新農合對外出人員的吸引力不強。2007年，高坡鄉有8.7％的村民沒有參加新型農村合作醫療，其中，外出務工人員占了80％以上。補償比例偏低、對新型農村合作醫療不了解、身體健康等原因造成了新型農村合作醫療對外出農民工的吸引力下降，由此也增加了政府的籌資難度。

三、完善貧困民族鄉鎮新型農村合作醫療的對策建議

1.加大上級政府的財政轉移支付力度。確保民族地區衛生資源的有效需求。民族地區經濟困難、財政收入微薄，這是不爭的事實，而經濟落后所帶來的新農合建設中醫療衛生事業發展艱難、辦公場所緊張、辦公人員編制得不到解決、鄉鎮衛生資源匱乏等又成為了擺在人們面前的一道難題。如何解決，自我發展民族經濟當然是首選，但需要的時間較長，不能解決新農合試點所面臨的問題。所以最好的方法就是加大上級政府對民族地區的一般性財政轉移支付與專項財政轉移支付，以解決燃眉之急，保證新農合的可持續發展。更重要的是，要確保民族地區的轉移支付、稅收返還等優惠政策落實處，確保民族地區衛生資源的有效需求。尤其要加大投入改、擴建鄉(鎮)衛生院和農村標準化衛生室，購置、更新醫療衛生設備，加強防疫、婦幼保健、計生等公共衛生服務工作。同時，還應采取積極措施，解決工作人員的編制與工資待遇問題，廣納人才。一是定向培養適用人才，鼓勵醫學院校畢業生和城市衛生機構的在職或離退休衛生技術人員到鄉、村服務。二是在醫療技術人員選用上，可以把那些有較高醫療水平的個體醫生選聘到衛生院的醫療崗位上，有關部門要做好鄉、村個體診所的醫療資源的牽線整合工作。三是建立城市衛生支援鄉、村的長效機制，城市醫院要選派醫務人員輪流定期到縣級醫院和鄉衛生院幫助開展醫療服務和技術培訓；四是國家應制定鄉、村衛生技術人員職稱晉升的傾斜政策，鼓勵鄉、村衛生技術人員安心工作。

2.強化對新型農村合作醫療藥品供應商的監管。合醫藥品進價高于賣價，新型農村合作醫療資金就會更多地落入各藥品供應商囊中，表面上看衛生院的利益受到了損害。其實不然，參合農民的利益受到更大的隱性損害。因為，第一，即使效果不如虧本的藥品，鄉衛生院在處方時大多會用營利的藥品來代替。參合農民花了錢，就診效果卻不明顯，多次反復就醫必將增加成本。第二，鄉衛生院做著虧本的生意，態度與情緒自然較差，工作起來容易出事故，受害的還是參合農民。因此，政府部門應加強對新型農村合作醫療藥品供應商的監管，不準私自抬高進價。對于違反規定的，政府部門可利用行政與經濟手段加以干預，數倍罰款；或利用法律武器解除合同、討回公道、賠償損失；然后再尋找進貨渠道正規、價格合理、有信譽的企業作為長期藥品供應商，并與其簽訂協議，規定價格必須低于市場價或與市場持平。

3.采取有效措施，提高外出務工農民的參合積極性。新型農村合作醫療是建立在集合大量人數、分散風險的機制之上的，青壯年農民參合的積極性將是決定這項制度成敗的關鍵。而到外地務工的農民，恰恰就是這部分群體。因此，解決好外出務工人員受益難、參合率低的問題不僅關系到貧困民族鄉鎮衛生事業的發展，更是解決了各級政府的一個難題。可采取以下措施，積極動員外出民工參合：第一，采取多種宣傳手段，動員他們主動參合。可以鄉政府和村委會的名義，向他們寄送一封公開信，告知新型農村合作醫療的籌資標準、補償模式、參合辦法、補償政策、注意事項等。考慮到外出務工人員的流動性較大，寄信前可電話聯系，核實好地址后再郵寄，以免浪費資源，耽誤農民參合；還可通過外出農民工的留守家屬與他們聯系，委托留守家人代為參合；或者村委會以電話形式與他們聯系，告之參合的權利與義務，征得本人同意，代為辦理參合。第二，建立定點醫療機構，就地就診，就地報銷。可在外出務工農民較集中的地方建立新型農村合作醫療定點醫療機構，外建定點醫療機構設立農民工就醫專門窗口，參合農民在門診就醫時，可憑合作醫療證在外建定點醫療機構享受直接減免，大病住院時享受原籍縣級醫院同樣的起付線和補償標準，出院后由外建定點醫療機構進行初審并當即減免，然后通過網絡直接傳到縣(區)合管辦，實施計算機網上直接審核，及時向外建定點醫療機構劃撥先期墊付資金。第三，簡化報銷程序，解決報銷難的問題。應本著“減少環節、簡化程序、方便群眾、減輕負擔”的原則，對外出農民工的補償建立“三個通道”：即患者本人利用返鄉或探親的機會，直接到縣合辦辦理補償手續；或委托在家親屬代為到縣合管辦辦理補償手續；或委托原籍地的定點醫療機構審核員代理補償手續。這三個通道的建立，極大地便利了，外出農民工，從根本上解決了他們報銷難的問題。

責任編輯李華