當前保險公司理賠環節面臨的主要風險及其應對措施

風險和保險雖然只有一字之差，卻存在天壤之別。兩者相輔相成，互為生存。因為沒有風險，就沒有保險；風險導致損失，而保險專門補償風險所致的損失。雖然保險公司是提供這種經濟補償的專業機構之一，但其自身也面臨著大量的內，外部風險。特別是保險公司中專門從事損失補償的理賠環節，也需要積極采取應對措施，化解，轉嫁這些風險，從而保障保險公司健康、穩定的發展。

外部風險

重大自然災害頻發

中國是受自然災害侵襲最嚴重的國家之一，特別是剛剛過去的2008年，對于保險公司的理賠員工來說，無疑是極不尋常的一年。據國家統計局今年2月26日發布的數據顯示，2008年各類自然災害造成直接經濟損失達11752億元，比上年大幅攀升，同比增加4倍，并且該數字呈逐年上升趨勢。其中僅汶川地震就造成直接經濟損失8451億元。對于保險公司來說，因為自然災害原因導致的理賠成本支出也在逐年增加。

對于這種人力不可抗擊的原因造成的損失，從保險公司角度，可以采取以下措施。一是受自然災害影響較大的公司慎重承保高風險項目。如果承保，要根據風險程度，擬訂相應的費率和免賠額，最大限度降低承保風險。二是做好防災防損工作。定期對高風險承保標的進行現場防災防損工作檢查，排查風險隱患，制定整改建議。在有預警的自然災害，如臺風來臨之前，對承保項目進行拍照留存，鎖定出險前狀態，以便和受損后進行比對，做到心中有數。三是注重受災現場的查勘和定損工作。及時到達受損標的現場，剔除非保財產或非責任損失。如損失較大時，可委請公估機構介入，避免超額賠付。四是建議政府盡快建立巨災保障體系，共同防御大規模的自然災害給國家和人民造成的損失。

金融危機產生的風險

2008年下半年開始，全球刮起了猛烈的金融風暴，保險業也不能幸免。除投資收益受損、保費收入下降等問題，從理賠角度還要高度關注由此產生的道德風險。一是對于財產保險，包括在建工程，要重點關注火災事故，對涉及國際市場需求下降、價格大幅波動的行業，要提高對道德風險識別的敏感性，做好可疑賠案的調查取證工作。二是對于一些貸款保證保險，要特別注意被保險人的資信，主動加強對事故處理的介入力度，減少對理賠帶來的影響。三是對于農業、進出口貨運等保險，要密切防范因為產品價格波動所帶來的逆選擇風險。四是對于一些從事產品加工出口的中小企業，由于訂單減少，有可能試圖轉嫁損失，因此易引發道德風險。

行業競爭不理性

近年來，隨著保險市場競爭的加劇，承保費率持續下降，手續費大幅上升，展業成本增加會直接導致保險公司賠付率上升。另外，個別保險公司為了完成業績指標，過于注重規模，缺乏效益觀念、成本觀念，銷售折扣不斷增加，承保質量不同程度下降，必然會導致賠付成本增加。

“打折促銷”絕對不是長久之計，只會使客戶對價格越來越敏感，使保險公司之間的拼殺越來越慘烈，從而進入一個惡性循環的怪圈。為此，保險公司應該逐漸從單純的“價格戰”升級為“服務戰”，特別是要提高理賠環節的服務質量。

市場環境不成熟

首先是價格信息不完善或不對稱，提高了理賠成本。如各地區不同的零配件或藥品價格等。信息不對稱問題非常突出，導致保險公司在理賠的時候比較被動，賠付成本也一直居高不下。

對此，建議保險監管部門或地方行業協會，保險公司盡快建立一套統一的機動車零配件及醫療價格發布系統，并要實現全國數據的全行業共享，且允許各地區保險公司根據當地實際價格水平進行調整。只有做到信息的公開、透明，才能真正有效解決上述難題。

保險欺詐風險增加

由于中國社會誠信機制尚不完善，蘊含較大的保險騙賠、欺詐風險。在保險日益普遍的情況下，越來越多的人“研究”保險。一些不法分子利用各家保險公司相互理賠信息不暢通、人手緊張不能確保查勘第一現場的情況，用老舊高檔車型高額承保，出險后產生高額修理費用、利用正常承保車輛設計非正常事故、汽修廠與客戶勾結擴大賠付等時有發生。打擊保險欺詐，既是保險公司的社會責任，也是保險公司遏制騙賠，降低賠付成本的有效途徑之一。

針對這些現象，保險公司一是要嚴把現場查勘關，在事故現場，盡量借助高科技手段，采取數據比對等方式，仔細辨別事故的真偽，如有疑問要立即展開調查。二是對有關理賠情況進行分析，如同一被保險人短時間內多次出險或多次出現車險單方事故的，要高度關注。三是充分利用社會資源，在全行業、全系統建立保險欺詐防范機制，與同行和公檢法等社會職能部門或第三方獨立調查機構通力合作，爭取社會各界力量，共同打擊虛假騙賠案件。四是建立社會舉報和獎勵制度，擴大保險公司打擊保險欺詐的控制面。

外部合作伙伴的道德風險

理賠業務的外部合作伙伴主要包括保險經紀人、公估公司、海外檢驗代理人、醫療機構、傷殘法鑒機構、修理企業、4S店等專業機構。他們可能會從自身利益考慮，與被保險人或第三人合謀騙取賠款。隨著保險業務量的逐年增多，以及保險市場專業化分工合作制度的不斷健全和完善，近年來保險公司越來越多地和這些專業機構合作，力求充分發揮各自優勢，達到雙贏效果。

保險公司為規范在理賠過程中聘請專業機構的操作流程，應針對不同類型的合作者制定行之有效的管理辦法，明確規定聘請原則、聘請程序、付費標準、業務范圍、審查評估等內容，對如何管控這些外部合作者，如何更加有效地借助外腦，充分利用這些外部力量為保險公司提供支持與幫助，提高公司的理賠質量、降低賠付率，給與切實可行的指導。

法律環境不利于保險理賠合同的實施

目前，在保險訴訟中法院片面強調保護被保險人利益，忽視保險相關法律法規和條款約定。由于社會輿論對保險公司的經營存在一定程度的誤解，法院從化解社會矛盾的角度出發，一味追求息事寧人，導致保險公司處理爭議案件十分被動，致使保險合同的效力被嚴重削弱，保險公司的理賠成本大幅度提高。

在此，筆者建議保險監管部門或行業協會要加強與司法機關等職能部門的溝通與合作，營造良好的理賠外部環境。對一些具有代表性的問題提供必要的司法建議，敦促司法機關尊重保險合同。另一方面保險公司應加強保險知識的宣傳，承保時認真履行告知義務，堅持誠信經營。對一些法律關系清晰明確的案件，要堅持通過訴訟來維護保險公司的權益。

公眾認知度的局限性

目前，社會大眾對保險業本身存在一定誤解，對保險業務范圍了解有限，普遍認為保險公司應當對所有風險都承擔保險責任，在理賠方面容易與保險公司發生爭議。為避免一些保戶采取過激行為，保險公司往往也不得不實行通融賠付，無形中增加了賠款支出。

因此，從保險公司角度，需要加強宣傳和引導，營造良好的輿論環境，一是對屬于保險責任的業務，在進行賠償處理的同時加強社會宣傳，讓保險原理、保險條款，特別是責任免除內容深入人心，減少對不屬于保險責任業務的誤解和輿論壓力。二是對于不屬于保險責任的業務，從不同層面借助媒體報道，一方面闡述其不屬于保險責任范圍，另一方面介紹國外的操作模式，逐步讓公眾了解、理解和接受，減少監管部門和行業的壓力。

新《保險法》對理賠提出更高要求

將于今年10月1日實施的新《保險法》進一步明確和規范了保險理賠的程序、時限，強化了對投保人、被保險人利益的保護，給保險公司的理賠工作帶來了更大的壓力。這就需要保險公司改變以往的不規范操作，從流程上理順理賠過程，從規則上調整相應的內部管理制度。

內部風險

理賠員工的專業勝任能力風險

在保險理賠過程中，如何準確認定保險責任、確定保險事故損失，防范騙賠風險，都需要理賠人員具有良好的專業水準和豐富的實踐經驗。如果理賠人員的業務技能不高、經驗不足，往往導致超額賠付。此外，理賠人員責任心不強、工作不認真，或在履行崗位職責時不細致、不深入，定責定損不準確，甚至明顯錯誤，也會給保險公司造成賠付損失。

對此，保險公司要不斷優化理賠隊伍結構，在建設專業化團隊方面要全力推進理賠員工定級管理和資格認證制度，提高專業技能；建立健全理賠業績評價體系，完善薪酬分配和員工激勵約束機制，不斷提升理賠人員的工作積極性，提高工作的榮譽感和責任感。

理賠信息技術應用相對滯后于業務發展

隨著保險業務的不斷發展，信息技術已成為不可或缺的手段，是提高理賠效率、降低理賠成本，加強理賠管控的必由之路。為此，保險公司必須加強信息技術的開發與應用。一是加強數據的電子化管理，定期清理系統中的垃圾數據，嚴禁人為刪改，保障數據的真實、準確。二是加大IT技術的投入與應用，完善升級已有的理賠業務處理系統，進一步加快案件的處理速度，有效提升客戶滿意度。三是積極引入GPS定位、手機自助照相、網上傳輸理賠單證、遠程定損等新技術，在提高內部工作效率的同時，不斷強化高科技手段對理賠成本的節約和對理賠質量的控制作用。

理賠數據質量有待提高

盡管各家保險公司對數據的規范性、完整性，準確性等都有嚴格要求，并且也經常進行清理檢查。數據質量得到了一定改善，但由于一邊清理，一邊又因為人員錄入錯誤、系統設置問題、操作不規范等諸多原因，不斷產生大量的垃圾數據和異常數據(特別是有關未決賠案的理賠數據)。不僅會對系統造成負擔，不利于對理賠業務進行監控管理，還會影響未決賠款準備金提取和公司會計報表的合理性。

因此，一是要提高理賠基礎數據錄入人員的責任心，認真把好第一道關，從源頭保障數據質量；二是對賠案處理系統進行一些錄入設置，自動校驗數據的合理性，避免一些簡單的邏輯關系錯誤；三是制定并要求所有分支機構嚴格執行理賠數據清理計劃，定時刪除系統中的無效數據；四是定期開展數據質量監控、檢查及考核工作，制定罰則，發現違規行為及時糾正，最大程度減少數據質量問題。

理賠環節中超額賠付問題

從接到客戶報案，到查勘，定損，報價、核損，理算，核賠、付款，任意一個環節如果掌控不嚴，都會出現利益漏損的可能。保險公司最常出問題的環節主要表現在現場查勘率不到位、估損準確性有待提高、理賠定價能力欠缺、未決賠案管理問題多、修理費和醫療費管控薄弱等等。

針對上述問題，保險公司應實行“集中管理、分級授權，分散操作”的理賠經營模式。

費率持續下降、承保風險增加對理賠的壓力增大

近幾年，由于保險市場的參與者不斷增加，為盡快擴大規模，提升市場占有率，“打價格戰”成為了新興保險公司一個首選的，也是快速見效的手段之一。一些老牌的保險公司也不得不被拖下水，紛紛降低費率，甚至不計成本，盲目擴展保險責任，造成公司承擔的保險責任金額大大高于保費的增長。承保數量的大幅上升、承保質量的下降，無疑對控制賠款支出提出了嚴峻的考驗。

因此，保險公司要高度重視，要從產品定價、承保、理賠等多個方面來研究，要站在公司經營的角度，全面、系統的防范理賠風險。建議公司成立專門的風險管理機構，負責協調和管理公司理賠活動中產生的各種風險。理賠部門要加強與承保部門之間的有效溝通，及時反饋理賠過程中發現的因承保問題而發生的漏損現象，對不良客戶建立黑名單制度，對其嚴格管控，提高承保條件或拒絕承保，有效控制潛虧業務的承保，從而規避經營風險。理賠服務水平與客戶要求存在差距

目前，保險公司服務質量不高，服務形象不佳、索賠手續繁瑣，拖賠惜賠等理賠難問題還不同程度存在，與監管要求相比，與客戶的期望相比還有較大的差距。

要想解決好“理賠難”問題。保險公司首先應換位思考，應站在客戶的角度，從規范的服務標準，高效的處理速度，親切的客戶體驗，順暢的溝通渠道等方面細化理賠服務內容。例如針對不同類型案件的各處理環節建立崗位標準化操作指引，規范處理時限和單證手續，編制服務標準化手冊；對理賠服務實施分類管理。對事故責任明確的小額賠案完善快賠機制，簡化單證和客戶索賠程序，提高理賠速度；在公司理賠網點設立VIP窗口或服務區，實現對公司重點客戶和優質客戶的差異化服務；在全國范圍開通賠案網上查詢服務等等。

農險業務快速增長與理賠成本逐步攀升的矛盾

以能繁母豬、果樹、大棚為主的農險業務，標的額小，位置分散，事故發生后理賠時效性強，工作量大，給理賠工作帶來了極大的壓力。例如，能繁母豬分散養殖在農戶、養殖場中，發生保險事故時，不論時間早晚，都需要在較短時間內趕赴現場，否則會影響農戶對標的的后續處理。為了準確確認保險標的，理賠人員不得不24小時待命，奔波在事故查勘，定損過程中，人力、物力成本較高。此外，農險業務快速發展與農險理賠外部資源不足的矛盾將比較突出。

農險承保業務量的快速增長，發生賠案的可能性也隨之加大，保險公司應逐步加強農險業務的管理，從建章建制，專業人員的配備等方面給予大力支持。但目前從各家保險公司來看，從事農險理賠的專業人員還相當匱乏。因此，保險公司應加大農險理賠隊伍建設，除招聘專業人員外，還要根據現有的平均案件數量，損失大小、災因情況酌情增加農險專崗或兼崗理賠人員。同時，要加強人員的專業技能培訓，提高理賠效率。

此外，為解決農險業務快速發展與農險理賠外部資源不足的矛盾，保險公司要重點加強與政府及畜牧獸醫部門的日常溝通，爭取得到其政策上和技術上的支持，為事故鑒定，損失評估等保險理賠提供便利，以此提高理賠工作效率，確保農險業務的正常開展。另外，還要及時向政府報告出險理賠情況，抓住有利時機和社會熱點問題做好宣傳，提高政府和社會對保險穩定社會和經濟補償意義的認識，為農險業務發展創造良好的氛圍。