無創正壓通氣治療急性重癥哮喘２４例臨床觀察

[摘要] 目的 評價雙水平氣道正壓呼吸機輔助通氣治療重癥哮喘的療效。方法 選擇在常規藥物治療基礎上行無創機械通氣治療的重癥支氣管哮喘患者24例為治療組；同期同樣病情單純采用常規藥物治療的重癥支氣管哮喘患者25例為對照組。觀察通氣治療72h患者的臨床癥狀和血氣分析的變化情況。結果 無創機械通氣治療可迅速提高哮喘患者Pao₂，并能有效地降低PaCo₂，與對照組比較差異具有顯著性（P＜0.05）。結論 無創機械通氣治療重癥支氣管哮喘的療效滿意、安全，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 雙水平氣道正壓通氣； 無創機械通氣； 呼吸機； 重癥支氣管哮喘； 呼吸衰竭

[中圖分類號] R562.25 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-130-02

哮喘的發病率近年多呈上升趨勢，其嚴重病例也較多，急性重癥哮喘已成為呼吸科的常見急癥之一。重癥哮喘治療除及時給予糖皮質激素、β2受體激動劑、茶堿等外，還應給予有效氧療，補充足量液體，糾正水、電解質和酸堿失衡。其中也有少數患者的病情仍繼續加重，需要輔以機械通氣治療[1]。我科自2003年1月～2008年3月對24例重癥哮喘患者進行無創正壓通氣治療，效果良好，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 對象

49例患者均符合2003年支氣管哮喘防治指南的重癥哮喘診斷標準[1]。所有患者隨機分為治療組和對照組，治療組24例，男13例，女11例；年齡24～60歲，平均（40±17.1）歲，合并慢性阻塞性肺病患者3例；對照組25例，男15例，女10例；年齡20～63歲，平均（41±19.6）歲，合并慢性阻塞性肺病患者2例。

1.2 治療方法

所有患者均行影像學檢查，排除氣胸、心源性哮喘和其他疾病引起的呼吸困難。兩組病例均給予常規治療，包括抗感染，氧療，全身應用糖皮質激素（第1～2天甲強龍160～240mg/d，第3天酌情減量），霧化吸入布地奈德、博利康尼、氨茶堿、祛痰、補液及糾正電解質酸堿紊亂等。對照組給予鼻導管氧療，氧流量為1～3L/min。治療組雙水平氣道正壓（BiPAP）呼吸機輔助通氣，采用美國偉康公司生產的BiPAP synchrony呼吸機。設定S/T模式，吸氣壓力（IPAP）起始設置為8～10cmH₂O。根據病情給予每3～5min上調1～2cmH₂O，最高不超過20cmH₂O，呼氣壓力（EPAP）3～5cmH₂O，呼吸頻率12～16次/ min。選擇大小合適的硅膠墊面罩，用軟帽固定。氧流量為3～5L/min，持續治療72h，患者于咳痰、飲水、進食及霧化吸入藥物時卸除面罩，給予鼻導管氧療，每次卸除面罩時間不超過30min。72h后根據病情間斷應用。

1.3 觀察指標

記錄治療前和治療后12h、24h、72h動脈血氣分析（PH值、Pao₂、PaCo₂）、呼吸頻率（R）、心率及意識狀態。

1.4 統計學處理

應用SPSS11.0統計軟件，數據結果用（χ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組治療前各項指標均無顯著性差異。PH值及PaCo₂于治療后12h兩組無顯著性差異，治療后24h、72h兩組有顯著性差異（P＜0.05），治療組均明顯改善，對照組改善輕微，結果見表1。于治療后12h、24h、72h治療組Pao₂明顯升高，對照組改善輕微，兩組有顯著性差異（P＜0.05）。治療72h后治療組患者呼吸頻率和心率減慢，心率降至100次/min以下，對照組患者心率仍100次/ min以上。治療組12例嗜睡及5例意識模糊者中15例神志轉清，2例仍嗜睡。對照組14例嗜睡者中8例意識轉清，3例無改善，3例意識障礙加重，改用BiPAP呼吸機輔助通氣治療。

3 討論

哮喘的發病率近年多呈上升趨勢，重癥哮喘如果不及時治療，短期內病死率極高，藥物治療效果極不理想，及時使用呼吸機非常重要[2]。采用有創呼吸機治療是行之有效的，但存在插管及呼吸機相關的并發癥發生，特別是呼吸機相關性肺炎發生的可能。在常規藥物治療的基礎上應用BiPAP無創機械通氣治療，一方面通過正壓通氣幫助患者克服氣道高阻力，減少呼吸功消耗，降低耗氧量及Co₂產生量；另一方面通過提供外加PEEP來對抗內源性PEEP，改善通氣和通氣/血流比例失調，增加肺氧合，排除Co₂。

本研究結果表明，BiPAP可迅速提高哮喘患者Pao₂，并能有效地降低PaCo₂，改善缺氧與二氧化碳潴留和呼吸困難等臨床癥狀，與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05）；通過血氧監測可發現上機后血氧分壓一般改善較快，但PaCo₂ 的下降一般有個過程。本組患者于治療后24h才明顯下降，與文獻報道相似[4]。通氣過程中有不同程度的腹脹、咽干、局部壓迫感等不適，可耐受而不影響行無創通氣治療，未發現嘔吐、氣胸、縱隔氣腫、吸入性肺炎等嚴重并發癥，故其療效可靠而安全，明顯優于對照組，與文獻的報道相似[3]。

通過用BiPAP通氣治療重癥哮喘，我們體會到：意識清醒患者在開始使用呼吸機時對面罩和管道內的氣流均有不適感，導致初始配合不佳。通過醫生對患者的教育，最終大多數患者能較好的配合呼吸機；患者文化水平越高，耐受性越好；醫生在患者剛使用呼吸機半小時內根據患者情況及時調整呼吸機參數，使較短時間內符合患者的呼吸生理狀態，更容易獲得成功；壓力支持要由低到高，逐漸升高，便于患者接受和適應；通過血氣監測，逐步加大IPAP（本組加到20cmH₂O），能夠有效改善通氣，以及改善通氣后患者的意識等方面明顯好轉；面罩優于鼻罩，面罩下加用醫用紗布口罩改制的軟墊可明顯減輕對面部的壓迫。BiPAP通氣的缺點：加溫加濕不充分；不利于氣道分泌物的排出；面罩壓迫不適、口咽干燥、眼瞼水腫、胃脹氣等；因為無創呼吸機與患者之間沒有密閉的人工氣道相連接，BiPAP無法對危重患者提供有效的氣道管理，最大IPAP對大多數呼吸衰竭患者只能起輔助通氣作用而不能替代患者的自主呼吸，故 BiPAP通氣不能完全替代有創機械通氣，病情仍然惡化的患者則應及時改用有創通氣。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘防治指導（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）[J]. 中華結核和呼吸雜志，2003，26（3）：132-138.

[2] 張愛莉，龍威，鄧星奇，等. 危重支氣管哮喘機械通氣治療體會[J]. 中國呼吸與危重監護雜志，2003，2：242.

[3] 江濤，熊慧君，陳虹，等. 無創雙水平正壓通氣治療急性重癥哮喘64例臨床分析[J]. 第三軍醫大學學報，2006，28（4）：348-350.

[4] 卿艷華. BiPAP無創機械通氣治療20例重癥支氣管哮喘[J]. 中國現代醫生，2007，45（12）：64-65.

（收稿日期：2008-11-23）