腹腔鏡直腸癌Ｍｉｌｅｓ根治術２５例分析

[摘要] 目的 探討低位直腸癌行腹腔鏡腹會陰聯合切除手術的可行性。方法 回顧性總結2003年1月～2008年12月用腹腔鏡腹會陰聯合切除直腸癌根治術25例的臨床資料。結果 25例均在腹腔鏡下順利完成手術，無中轉及手術死亡病例，術后并發皮下氣腫及高碳酸血癥1例，會陰部切口感染2例，均予抗炎、營養支持、換藥等保守治療后治愈。手術平均時間149min，術中平均失血85mL，術后胃腸功能平均恢復時間為22d，手術切除淋巴結平均為18 個；隨訪4～28個月未見切口種植及吻合口復發。結論 腹腔鏡腹會陰聯合切除直腸癌根治術是安全可行的，具有創傷小、術后恢復快和美容效果好等優點，近期療效令人滿意，遠期結果有待進一步觀察。

[關鍵詞] 低位直腸癌； 腹腔鏡； 腹會陰聯合切除； TME手術

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-62-02

腹腔鏡技術應用于直腸癌的手術治療已經近20年，具有出血少、恢復快等優點，在我國廣泛開展。我院2003 年1月～2008年12月用腹腔鏡腹會陰聯合切除術為25例低位直腸癌患者實施了根治術，取得良好效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組25例中，男15例，女10例；年齡36～72歲，平均55.3歲；術前均經電子腸鏡及活檢，CT及MRI檢查確診及定位。腫瘤下緣距肛門均小于4cm。術后病理分期DuckesA期9例，DuckesB期13例，DuckesC期6例；病理結果21例為腺癌，4例為腺瘤性息肉癌變。

1.2 手術方法

術前準備同常規開腹手術。手術均遵循Heald于1982年提出的全直腸系膜切除（TME）的原則。選用氣管插管全麻，患者取頭低足高截石位，頭低30°，術者立于患者右側。先在臍孔上緣建立穿刺孔行人工氣腹，壓力13mmHg，置入10mm Trocar，腹腔鏡入腹常規探查，明確腹腔內臟器有無明顯轉移，腫瘤是否侵及漿膜以及有無腹腔種植等。于左右麥氏點及臍連線中點建立操作孔3個，分別置入12mm、5mm和5mm操作孔，術中嚴格遵循無瘤原則。用超聲刀在乙狀結腸系膜根部解剖腸系膜下血管，脈絡化后，距腹主動脈約1cm處用鈦夾夾閉離斷，清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結，同樣于根部夾閉離斷腸系膜下靜脈，于腫瘤近端10cm處用布帶結扎腸管，切開乙狀結腸、直腸外側腹膜，保護輸尿管，在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結締組織間隙銳性分離，避免損傷盆筋膜壁層并保留自主神經叢，同時保證直腸系膜表面的完整。后方沿骶前間隙分離超過尾骨尖，盆側壁僅留壁層盆筋膜覆蓋達到“裸化”，切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶，于遠端肛尾附著處斷離直腸系膜以保證完全切除，再向下分離至肛提肌水平，在腫瘤上緣10～15cm 處切斷腸管。會陰部仍按傳統的手術方式，擴大左下腹套管孔將乙狀結腸近端拖出做人工肛門，盆底腹膜予鏡下連續縫合，會陰部置盆腔引流管。所有患者在手術開始時行直腸腔內化療，術畢用蒸餾水沖洗手術區域，盆腔經氟尿嘧啶液浸泡。

2 結果

本組25例手術腹部操作均在腹腔鏡下完成，無中轉手術及圍手術期死亡。手術時間為149（126～195）min；術中出血量70（40～160）mL；術后人工肛門排氣時間2.2（1～3）d；術后進食時間為2.5（2～4）d，手術清掃的淋巴結為18（11～33）個。全組術中無大出血及鄰近臟器損傷。術后并發癥：皮下氣腫及高碳酸血癥1例，會陰部切口感染2例，均予抗炎、營養支持、換藥等保守治療后治愈。隨訪4～28個月，未見切口種植及吻合口復發及遠處轉移。

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡下的結直腸癌切除術在我國逐漸開始普及，這一創傷小、出血少、恢復快的微創術式也逐漸得到同道的認可和患者的歡迎。腹腔鏡結直腸癌切除涉及到腹腔鏡手術操作的特殊技能、肛腸外科的專業知識兩方面，這兩方面缺一不可，任何一方面的欠缺或不足都將直接影響到手術的質量、手術并發癥發生率、腫瘤切除后的生存質量、局部復發率和5 年生存率。目前，在國內外腹腔鏡直腸癌手術已被證明是一個安全的手術[1]，與傳統的開腹直腸癌切除手術相比雖然手術時間稍延長，但術后恢復時間、平均住院天數、并發癥與死亡率等都較傳統手術少。

3.1 腹腔鏡TME的根治效果

與傳統的開腹手術一樣，腹腔鏡的直腸癌切除能否達到根治，就手術而言，病灶的切除范圍與淋巴組織的清除是手術徹底性的主要因素。在腹腔鏡手術中，處理腫瘤病灶的基本原則并沒有改變。目前已有資料顯示，兩種手術所切除的標本長度、腫瘤的邊界和獲得的淋巴結數量以及兩者的腫瘤復發率和總體生存率的差異均無顯著性，關鍵在于操作醫師的臨床經驗和手術技巧。本組病例病灶的切除范圍、腫瘤標本的大小、淋巴結的清掃完全達到開腹手術一樣的預定范圍，手術清掃的淋巴結11～33個，平均18個。超聲刀的問世，淋巴組織的清掃變得更加容易[2]。另外，我們是常規將腸系膜下動靜脈“脈絡化”后高位結扎，這樣可以切除足夠的腸系膜范圍，得到更多的淋巴結數目，用鈦夾代替切割縫合器，減少手術費用。

3.2 腹腔鏡輔助腹會陰聯合切除直腸癌根治術適應證與禁忌證

腹腔鏡輔助腹會陰聯合切除直腸癌根治術適應證與開腹手術大致相同，其切除范圍應包括癌腫所在腸襻、系膜及其區域淋巴結。禁忌證包括伴有不能耐受長時間氣腹的疾病，凝血功能障礙，腹腔鏡技術受限的情況，常見有病理性肥胖、腹內廣泛粘連、合并腸梗阻、妊娠等，晚期腫瘤侵及鄰近組織和器官。

3.3 腹腔鏡輔助腹會陰聯合切除直腸癌根治術應遵循以下的基本原則

①手術操作的無瘤技術；②癌腫近腸管切除應有足夠的長度，應按開腹直腸癌手術切除范圍執行；③廣泛清除所屬淋巴引流區中的所有淋巴結和脂肪組織，系膜切除范圍應超越受累腸管的淋巴引流區域，以達到根治的目的[3]；④切口與腸管的隔離及預防切口種植的措施。

3.4 腹腔鏡直腸癌手術與開腹手術相比的優點

術后疼痛明顯減輕，術后傷口愈合時間縮短，腹壁創口小、美觀，術后胃腸道功能恢復快，術后恢復正常活動時間快，術后腸梗阻的發生率減少。腹腔鏡直腸癌手術由于腹腔鏡的放大效應使傳統手術的盲區完全暴露在直視下，手術操作較開腹更加精確，從而使傳統開腹手術不能發現的微小病灶得以發現，腫瘤的清掃更徹底，降低腫瘤的術后局部復發率；手術整個操作過程在密閉的腹腔內進行，避免了腹腔內臟器長時間暴露所引起的液體丟失與滲出，減少術后腸粘連、腸梗阻的發生幾率。采用腹腔鏡進行TME 手術比開腹手術更具優越性[4]，因為腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，使對盆腔植物神經叢的識別和保護更確切；在腹腔鏡直視下對盆筋膜臟壁兩層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路的選擇更準確； 用超聲刀銳性分離比較方便快速，加上超聲刀的可靠止血效果和對相鄰組織損傷小的特點，可以安全地切斷直腸側韌帶等組織而不損傷膀胱前列腺等直腸周圍組織，能一直將直腸分離到盆底肌肉，完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜；對腫瘤的擠壓明顯減少。

3.5 腹腔鏡直腸癌TME 手術并發癥

腹腔鏡直腸癌TME 手術除有開腹手術和腹腔鏡外科手術的共有并發癥，如輸尿管損傷、腸瘺、腸梗阻、出血、穿刺口疝等，還有腹腔鏡手術技術引起的特有并發癥，如皮下氣腫及高碳酸血癥，而并發癥的發生比例與手術者的手術經驗和手術例數關系密切。與開腹手術一樣，腹腔鏡手術需要通過學習和反復實踐方能達到熟練掌握。腹腔鏡手術經過最初一定比例的操作實踐手術效果會明顯改善，手術并發癥會減少，進而達到一個較穩定的狀態。本組25例其中術后并發皮下氣腫及高碳酸血癥1例，會陰部切口感染2例，均保守治愈，無輸尿管損傷及大出血等發生，得益于準確的分離層次的把握及嚴格的TME操作。

[參考文獻]

[1] 阮燦平. 腹腔鏡結直腸癌根治術安全性探討[J].中華普通外科雜志，2007，22（1）：16-18.

[2] 周總光. 重視結直腸癌腹腔鏡外科治療的基本原則[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2004，11（3）：197-198.

[3] 朱江帆. 普通外科內鏡手術學[M]. 濟南：山東科學技術出版社，2001：363.

[4] 劉青，龍贅，孫念緒. 腹腔鏡中低位直腸癌TME手術72例報告[J]. 海南醫學，2008，19（1）：63-64.

（收稿日期：2009-03-11）