人工股骨頭置換與ＤＨＳ內固定對高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的治療

[摘要] 目的 比較人工股骨頭置換術與DHS內固定術治療高齡患者粉碎性股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 2006年8月～2007年8月解放軍第一七五醫院骨科收治高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者120例。按Evans分型，Ⅲ型58 例，Ⅳ型62例。所有病例采用完全隨機法分為人工股骨頭置換組與DHS內固定組各60例。結果 所有病例平均隨訪時間1.5年。DHS內固定組有6例手術失敗，重新用人工股骨頭置換術治療，其余均一期治愈；5例發生肺部感染的并發癥。人工股骨頭置換術患者術后僅有2例并發肺部感染，骨折均一期治愈。兩組患者術后平均開始負重時間、住院天數、治愈率、術后并發癥具有統計學差異（P＜0.05或0.001）。結論人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者的療效優于DHS。

[關鍵詞] 高齡； 不穩定性粗隆間骨折； 人工股骨頭置換術； DHS

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-13-03

DHS and Artificial Femoral Head Replacement for Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

PENG Mingdong1 DING Zhenqi2

1.Medical College of Nanchang University，Nanchang 330000；2.Dept of Orthopaedics of The 175th Hospital of PLA，Fujian 363000

[Abstract] ObjectiveTo compare the effects of artificial femoral head replacement and DHS for comminuted intertrochanteric fractures in the elderly. Methods120 patients with comminuted intertrochanteric fractures（included Evans Ⅲ type in 63 cases and Ⅳ type in 57 cases） in the elderly（average age of（78.4±6.7）years）was conducted from August 2006 to August 2008 in our department. 65 patients were male and 55 female. All patients were divided averagely into two groups by completely randomized，60 were treaded with DHS and other half with artificial femoral head replacement. ResultsAll were followed-up average 15 months. six cases of DHS group failed and then dealed with artificial femoral head replacement，and five had postoperative pulmonary infection. Only two case had postoperative pulmonary infection in prosthetic replacement group. The diffferences in postoperative complications，cure rate，hospital stays，begin weight-bearing time between the two groups were of statistical significance（P＜0.05/0.001）. ConclusionThe effect of Artificial femoral head replacement for the management of comminuted intertrochanteric fractures in the elderly is better than that of DHS.

[Key Words]Elderly； Ustable intertrochanteric fractures； Artificial femoral head replacement； DHS

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一，高齡患者目前一般不采用保守治療，但目前對于選用內固定（近幾年國內以DHS應用較多）還是應用人工關節置換術尚存爭議。筆者前瞻性對照研究了DHS內固定術和加長柄骨水泥型人工股骨頭置換術治療高齡粗隆間粉碎性骨折患者120例，認為人工股骨頭置換術可使患者在較短時間內下地活動，減少并發癥，提高患者的生活質量，療效優于DHS。

1 材料與方法

1.1 一般資料

論自2006年8月～2007年8月我科收治高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者120例，其中男65例，女55例；平均（78.4±6.7）歲。103例因摔倒致傷，17例車禍傷；按Evans分型，Ⅲ型58 例，Ⅳ型62 例。120例患者完全隨機平分為DHS組和加長柄骨水泥型人工股骨頭置換術組。患者傷后入院即行傷肢骨牽引，牽引時間為2～5d。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術期內科治療 入院后兩組患者均進行全面檢查，以及心肺功能及全身狀況評估及調整。兩組高齡患者大部分患有骨質疏松癥，多數合并有糖尿病、高血壓、心律失常、慢性支氣管肺炎、肺氣腫等疾病。請相關科室會診，積極地進行治療，術前常規抗凝。兩種患者圍手術期的部分情況的比較見表1。

1.2.2 手術方法 兩組均采用連續硬膜外麻醉。DHS組采用切開復位方法，取大轉子外側切口，常規置入適當的DHS釘板。沖洗切口，放置負壓引流管，逐層關閉切口。

人工股骨頭置換術組采用S-P入路。保留臀中肌轉子頂部的附著點，打開關節囊，于小轉子上方約1.0cm處斜行截骨，盡量保留股骨距，取出股骨頭，保留大、小轉子等大骨折塊，逐步擴髓至適當大小。將假體柄試行與股骨體額狀面成12°~15°前傾角插入髓腔，將骨水泥置入髓腔內，按試行確定的長度和角度將人工股骨頭假體插入髓腔，將大粗隆復位并固定在假體上，小粗隆亦需復位，可用骨水泥代替股骨頸周圍缺失的小骨塊加固假體，若股骨距缺失，可用骨水泥進行股骨距重建。骨水泥干固后，將人工股骨頭復位，沖洗切口，逐層縫合軟組織（圖1~2）。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后患肢均不需外固定及其他制動，常規靜脈應用抗生素預防感染，繼續處理相關內科疾病。股骨頭置換組術后穿“丁”字鞋3～5d以防旋，術后第2 天可坐起，酌情進行功能鍛煉，一般術后第3天開始下地負重活動；DHS組術后可在床上進行患肢功能鍛煉，術后第6～8周開始扶拐下地逐漸負重行走。

2 結果

120例患者平均隨訪時間為1.5年。DHS組內固定治療失敗6例，其中1例鋼板斷裂，2例螺釘退出，1例螺釘自股骨頭外上切割，2例髖內翻，后均重新采用人工股骨頭置換術治療；5例發生術后肺部感染，其中2例發生于內固定治療失敗的6例患者中。骨頭置換術組患者中2例并發術后肺部感染，術后療效滿意，髖關節可屈曲80°～110°，均恢復到受傷前髖關節功能，生活可自理。見表2。

3討論

當前高齡患者股骨粗隆間骨折常用的手術方法主要是交鎖髓內釘、DHS、DCS、釘板系統、伽馬釘、PFN、人工全髖置換術、人工股骨頭置換術等，具體應選用哪種內固定不僅取決于骨折類型及骨質情況，還取決于手術醫師的經驗及習慣。一方面由于高齡患者大部分患有骨質疏松癥，股骨上端骨質不是很堅硬，使螺釘對骨組織的咬合力減弱，DHS、DCS、釘板系統往往不能達到堅強內固定，使患者術后易并發螺釘退出或釘尖切割股骨頭、骨折不愈合、髖內翻畸形（可達20%）等而致手術失敗[1，2]。另一方面，對于骨粗隆間不穩定性骨折而言，大部分高齡患者在行交鎖髓內釘、DHS、解剖鋼板、伽馬釘、PFN固定后事實上難以做到早期下床活動，需臥床時間一般較長。且大部分患者又常伴有心血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎等老年性疾病，因此容易出現基礎疾病加重，并發墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系統感染、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發癥。

對于高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的患者，近年來有文獻報道應用人工髖關節換術取得不錯的療效[3-6]。梅漢堯等[7]通過比較高齡粗隆間骨折的人工股骨頭置換術與高齡股骨頸骨折行人工股骨頭置換術的臨床效果，發現兩者臨床效果相同。人工股骨頭置換術早期并發癥發生率明顯小于全髖置換術，手術安全性更高。有研究認為后者遠期療效好于前者，且術后翻修率較低，但前者操作簡便、手術創傷小、時間短，尤其對于老年患者，手術安全性更高。

本項研究中，兩組的平均術前牽引時間、術前住院天數、手術時間相比較無統計學差異。股骨頭置換組的平均術中及術后出血量較DHS組多，但仍處于可接受范圍，術前無貧血者可不必輸血治療。股骨頭置換組的平均術后開始負重時間及平均住院時間明顯少于DHS組，提示前者有利于對長時間臥床相關并發癥的防治。近期術后結果比較提示：股骨頭置換組的治愈率高于DHS組，并發癥發生率前者低于后者。由于本次隨訪時間較短，股骨頭置換組尚未發生假體松動、下沉等并發癥，尚需遠期密切隨訪。

加長柄骨水泥型人工股骨頭置換術治療高齡粗隆間粉碎性骨折患者具有以下優點：a）術前臥床時間較短，減輕了患者的痛苦；b）固定牢固。股骨轉子間粉碎性骨折采用加長柄骨水泥型人工股骨頭置換術符合生物力學要求[8]；骨水泥型也避免了骨折局部的過度塌陷，并可允許患者較早負重。選用單極頭還是雙極頭，對術后療效影響不大[9]。c）減少并發癥，提高患者的生活質量。Chan等[3]報道了55例高齡（平均年齡84.5歲）股骨轉子間骨折患者初期采用標準骨水泥型人工股骨頭置換術，術后患者即可下地負重，療效滿意，并發癥與死亡率與內固定手術方法無差異，認為人工股骨頭置換術可應用于高齡股骨粗隆間粉碎性骨折。但由于股骨粗隆間骨折的部位較股骨頸骨折部位低，股骨近端骨結構破壞嚴重，應用普通人工股骨頭假體治療股骨粗隆間骨折影響假體的穩定性。本研究應用加長柄骨水泥型人工股骨頭置換術治療，患者術后第2天即可坐起，酌情進行功能鍛煉，平均術后5d即可下床行走。由此可見，人工股骨頭置換術治療高齡老年股骨粗隆間粉碎性骨折較DHS內固定有一定的優越性[10]，但我們應嚴格掌握此類手術的適應證：a）年齡大于75歲；b）不穩定的股骨粗隆間粉碎性骨折；c）伴有嚴重骨質疏松，內固定達不到固定效果。

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（收稿日期：2009-03-09）