腹腔鏡技術(shù)在腰椎前路手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

[摘要] 本文對腹腔鏡輔助下腰椎前路手術(shù)的腰椎前路解剖結(jié)構(gòu)及臨床應(yīng)用進(jìn)展情況進(jìn)行綜述，分析腹腔鏡下腰椎前路手術(shù)時容易損傷的結(jié)構(gòu)及手術(shù)時容易出現(xiàn)的并發(fā)癥；并與開放手術(shù)進(jìn)行比較，總結(jié)腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢及所取得的臨床療效；但也存在一些不足，如何把握適應(yīng)證、防止并發(fā)癥的發(fā)生、融合后相鄰節(jié)段退變等遠(yuǎn)期臨床療效都有待于進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡； 腰椎前路融合； 應(yīng)用解剖； 臨床進(jìn)展

[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-43-03

腰椎前路手術(shù)在20世紀(jì)60年代后期開始流行，通常認(rèn)為前路腰椎融合技術(shù)指征為治療后路手術(shù)失敗且仍有癥狀者、脊柱不穩(wěn)或畸形導(dǎo)致機(jī)械性腰痛。前路手術(shù)可以避免椎管內(nèi)神經(jīng)騷擾現(xiàn)象，且不影響腰脊柱后柱的穩(wěn)定性，但腰椎前路開放手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長等缺點(diǎn)以及持續(xù)的傷口疼痛或麻木、腹部疝、大血管損傷和男性患者的逆行射精等[1，2]并發(fā)癥時有發(fā)生。隨著腔鏡攝影成像技術(shù)和手術(shù)設(shè)備的發(fā)展，使內(nèi)窺鏡技術(shù)輔助現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)成為現(xiàn)實(shí)。1991年Obenchain[3]報道了首例腹腔鏡下L5～S1髓核摘除術(shù)，開創(chuàng)了內(nèi)窺鏡技術(shù)運(yùn)用于前路脊柱手術(shù)的先河。隨著Thomas Zdeblick[4]于腹腔鏡下L5～S1椎體間Cage融合術(shù)的開展，腹腔鏡入路被廣泛用于腰椎前路手術(shù)中，特別是被廣泛用于前路腰椎融合術(shù)中，并取得了較好的臨床療效。下面就近年來腹腔鏡技術(shù)在腰椎前路解剖及手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用解剖學(xué)研究

腹腔鏡下腰椎前路手術(shù)技術(shù)與常規(guī)開放性手術(shù)不同，不僅需特殊的腹腔鏡脊柱手術(shù)器械，而且手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，需要一個較長時間的學(xué)習(xí)曲線以適應(yīng)鏡下操作和不斷積累經(jīng)驗(yàn)以獲得熟練的顯微技術(shù)。因此，臨床應(yīng)用前有必要通過尸體解剖學(xué)研究和動物實(shí)驗(yàn)來了解腹腔鏡下腰椎前路手術(shù)入路的解剖特點(diǎn)，并熟練掌握其手術(shù)操作技巧，目前許多學(xué)者開展了腰椎前方主要血管及神經(jīng)的解剖學(xué)研究。

1.1 血管解剖

腹主動脈及分叉部、下腔靜脈及匯合部與下腰椎關(guān)系的研究有較大的臨床應(yīng)用價值。Andas[5]與Vraney[6]分別應(yīng)用計算機(jī)成像技術(shù)對腰椎椎體前方解剖進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)大血管及其主要分支與鄰近組織的位置關(guān)系存在著很大變異，尤其是靜脈系統(tǒng)。Ebrahiem等[7]選取40例尸體標(biāo)本進(jìn)行腰骶椎前方動、靜脈的解剖學(xué)研究，結(jié)果在L5 ~S1椎間盤區(qū)域的手術(shù)空間寬度可達(dá)55.7mm。2001年，Tribus等[8]對35例尸體標(biāo)本L5~S1椎間盤與周圍血管的解剖位置關(guān)系進(jìn)行了研究后得出與前述相同的結(jié)論，測量出下腔靜脈匯合點(diǎn)到L5~S1椎間盤上緣距離平均為18mm，左髂總靜脈到右髂總動脈平均距離為33.5mm。為了解L5錐體以上血管對手術(shù)帶來的影響，Lee等[9]在MRI又對腰椎前方解剖進(jìn)行了研究，得出腹主動脈及分叉部，以及下腔靜脈及匯合部相對于腰椎的位置關(guān)系均存在較大變異，腹主動脈分叉點(diǎn)和髂總靜脈匯合點(diǎn)主要分布在L4椎體上半至L5椎體上半；由于動脈、靜脈及其分叉點(diǎn)、匯合點(diǎn)影響，L3-4，L4-5椎間盤不能直接暴露，須作動靜脈充分游離牽開，在L3-4間隙主要是動脈遮擋（動脈幾乎占椎體中央），在L4-5椎間隙由于分叉點(diǎn)及匯合點(diǎn)影響顯露較為困難。在國內(nèi)，呂國華[10]等進(jìn)行了腹腔鏡下腰椎側(cè)前路手術(shù)入路的解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，記錄腰椎前主要毗鄰血管的解剖學(xué)參數(shù)，分析得出腹主動脈分叉角男性平均54.9°、女性平均59.0°，髂總靜脈匯合角度男性平均61.4°、女性平均64.9°；其余解剖學(xué)參數(shù)與前面學(xué)者得出的相近，可以看出顯露下位腰骶椎以經(jīng)腹腔入路為宜，而顯露上位腰椎以經(jīng)腹膜后間隙入路為宜。

Jaskwhich等[11]對腰椎間盤后、外側(cè)區(qū)域進(jìn)行解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)段性血管距離相應(yīng)下位椎間盤邊緣平均為10～13mm，而L5-S1為7mm。易西南等[12]對腰椎側(cè)面節(jié)段血管和神經(jīng)的應(yīng)用解剖研究表明，L1、L2、L3和L4動、靜脈恒定走行于相應(yīng)椎體的中央溝內(nèi)。張烽[13]等也對腰動、靜脈的走行及與相應(yīng)椎體的位置關(guān)系研究：L1、L2和L3動、靜脈走行、分布比較恒定，恒定走行于相應(yīng)椎體的中央偏下水平，但L4動、靜脈走行變異較大，其中36.7%（11例）走行于L4-5椎間隙表面。

1.2 神經(jīng)解剖

脊神經(jīng)與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系研究也有重要意義。Jaskwhich等[11]對腰椎間盤后外側(cè)區(qū)域進(jìn)行的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤鄰近相應(yīng)下位神經(jīng)根突出時易壓迫相應(yīng)下位神經(jīng)根。Suh等[14]應(yīng)用尸體解剖和椎管內(nèi)造影術(shù)對腰神經(jīng)起點(diǎn)與椎間盤的關(guān)系進(jìn)行了研究，注意到腰叢、腰骶干普遍存在變異，尤其是腰骶干。隨后Katirji等[15]在臨床手術(shù)中證實(shí)了腰骶干的變異存在，椎間孔外口處L3～L5脊神經(jīng)距下位椎間盤的距離逐漸增加。若手術(shù)時操作不規(guī)范、解剖不清晰，容易損傷相鄰上位脊神經(jīng)。

目前脊神經(jīng)與腹主動脈及下腔靜脈的位置關(guān)系也有一些研究。張烽等[13]研究測量了椎間孔外口處L3～L5脊神經(jīng)與腹主動脈后緣的距離（左側(cè)手術(shù)窗）及與下腔靜脈后緣的距離（右側(cè)手術(shù)窗），結(jié)果顯示左側(cè)手術(shù)窗大于右側(cè)，差異有顯著性，因此左側(cè)手術(shù)窗大于右側(cè)。所以，臨床上行椎間盤切除、極外側(cè)椎體間融合術(shù)時采取右側(cè)臥位、左側(cè)切口為佳，但左側(cè)腰交感干走行于下腰椎的左前方、手術(shù)窗內(nèi)，必須仔細(xì)辨認(rèn)，以免損傷。

1.3 骶正中血管、腰交感干、上腹下叢、輸尿管與下腰椎解剖關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)，骶正中血管靠近中線沿L5椎體下行，在L5-S1行ALIF時應(yīng)注意此血管，必要時結(jié)扎。腰交感干位于腰椎體前外側(cè)，腰大肌內(nèi)側(cè)緣，右交感干前方有下腔靜脈遮擋，左交感干沿腹主動脈左緣下行，向下經(jīng)髂總動、靜脈后方與骶交感干連接，行ALIF時應(yīng)注意保護(hù)。上腹下叢在第5腰椎與兩髂總動脈圍成的三角區(qū)內(nèi)行ALIF時容易損傷，男性患者易導(dǎo)致術(shù)后逆行射精，因此術(shù)中需注意保護(hù)，盡量使用鈍性分離和骨膜下剝離。輸尿管距腰椎體相對較遠(yuǎn)，行ALIF時一般不會損傷輸尿管。

以上所得的數(shù)據(jù)都是從尸體標(biāo)本上得出的結(jié)果，但經(jīng)過防腐處理的尸體標(biāo)本血管的彈性等與生前的活體可能存在差異，所得數(shù)據(jù)有不可避免的試驗(yàn)誤差。從尸體標(biāo)本上得到的解剖數(shù)據(jù)只能大體上了解血管的分布情況，對于具體某個人的血管位置及變異情況是很難估計的，所以為了體現(xiàn)患者的個體化、特征性，有少數(shù)術(shù)者在術(shù)前對腰骶前血管行3D-CTAV檢查，幫助我們了解具體到每個人的血管分布情況，術(shù)前指導(dǎo)我們進(jìn)行手術(shù)方式的抉擇，選擇最佳手術(shù)方式，更好的指導(dǎo)臨床手術(shù)治療。

2 腹腔鏡技術(shù)在脊柱前路手術(shù)中的臨床應(yīng)用

2.1 腹腔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用

在腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療方法中，經(jīng)皮腰椎間盤突出髓核切吸術(shù)、激光汽化術(shù)、等離子髓核成形術(shù)、椎間盤內(nèi)熱療技術(shù)及臭氧[16]等都不能做到徹底清除髓核和修復(fù)破損的纖維環(huán)組織。傳統(tǒng)的開放式腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)由于是直視下操作，可以避免損傷馬尾神經(jīng)及脊神經(jīng)根，視野廣、操作空間大、髓核摘除較為徹底；但往往切口大、剝離組織范圍廣、對腰椎后部結(jié)構(gòu)及腰背肌損傷嚴(yán)重、出血多、術(shù)后康復(fù)時間長，術(shù)后存在髓核摘除不徹底致再突出、瘢痕組織粘連壓迫神經(jīng)根或硬膜囊等[17]一系列手術(shù)失敗綜合征，導(dǎo)致二次手術(shù)。經(jīng)腹前路腰椎間盤突出髓核摘除手術(shù)需離斷部分腹部肌肉，創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢[18]。腹腔鏡下腰椎前路突出椎間盤髓核摘除術(shù)是介于保守治療與手術(shù)開放治療之間的一種技術(shù)，其損傷小、出血少、康復(fù)快，符合微創(chuàng)技術(shù)治療理念，患者和家屬都容易接受；與后路相比，最大的優(yōu)點(diǎn)在于不侵入椎管、不破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)。由于治療在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，因而能安全方便、最大限度地摘除病變髓核組織，使椎間盤充分減壓。與前路開放手術(shù)相比：a）手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少；b）纖維環(huán)減壓孔確切，髓核摘除徹底；c）術(shù)后臥床時間短（2～3d下地），恢復(fù)快，有利于殘留髓核組織擠出；d）脊柱穩(wěn)定性影響小；e）手術(shù)重復(fù)性好。

經(jīng)臨床實(shí)踐證明：近期療效確切，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，規(guī)范技術(shù)操作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 腹腔鏡技術(shù)在前路腰椎融合術(shù)中的應(yīng)用

前路的腰椎融合（ALIF）首先是Burn1933年報道的，以后Lane報道了經(jīng)腹的ALIF治療椎體滑脫，而Iwahara則報道了經(jīng)腹膜外的ALIF，現(xiàn)在ALIF已被廣泛地應(yīng)用于椎體滑脫、椎間盤退行性變、脊柱不穩(wěn)定和第二次手術(shù)。而腹腔鏡下行腰椎融合始于1995年，James等[19]最先報道了腹腔鏡下前路腰椎融合術(shù)；接著一些學(xué)者進(jìn)行了一系列研究，其結(jié)果顯示：手術(shù)平均出血量、平均手術(shù)時間、平均傷口引流、平均住院時間與前后路開放相比均有顯著優(yōu)勢。應(yīng)用腹腔鏡輔助在L5-S1節(jié)段進(jìn)行椎間融合手術(shù)入路簡單易行、手術(shù)并發(fā)癥較少，微創(chuàng)優(yōu)勢顯著，已成為國外多中心定型術(shù)式。而對于L4-5及以上節(jié)段的融合，因大血管和髂腰靜脈阻擋，輸尿管、腹內(nèi)容物和神經(jīng)結(jié)構(gòu)等因素影響，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用尚有爭議，一般為L3-4，L4-5腹膜后入路操作；近年來主張應(yīng)用小切口技術(shù)進(jìn)行L4-5以上節(jié)段的融合[20]。從脊柱融合的角度講，前路的優(yōu)點(diǎn)有融合率高，損傷神經(jīng)的可能幾乎為零的優(yōu)點(diǎn)。但在前路的暴露過程中有可能損傷腹動、靜脈及髂總動、靜脈。

2.3 腹腔鏡技術(shù)在腰椎滑脫癥治療中的應(yīng)用

腰椎滑脫癥在下腰腿痛疾病中占有很大的比例，其在人群中的發(fā)生率約4%～5%，主要以退變性和峽部裂性病變多見。目前常用的手術(shù)方式為：減壓+復(fù)位+內(nèi)固定+融合。前路椎間融合方法通常有開放與微創(chuàng)技術(shù)兩種，國內(nèi)外介紹的文章也比較多。腹腔鏡的主要優(yōu)勢在經(jīng)后路微創(chuàng)復(fù)位后再從前路將其融合固定，既避免后路或后外側(cè)入路融合進(jìn)入椎管的弊端，又避免前路開放手術(shù)帶來的大創(chuàng)傷與出血，加快患者的術(shù)后恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，無腦脊液漏、傷口感染及馬尾神經(jīng)牽拉傷等并發(fā)癥。

2.4 腹腔鏡技術(shù)在治療腰椎結(jié)核治療中的應(yīng)用

在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中脊柱結(jié)核的發(fā)生率最高，約為50%，而腰椎約占20%，發(fā)病率較高。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)選擇側(cè)前方入路不進(jìn)入腹腔，避免了對腹腔臟器的干擾和污染，手術(shù)在電視屏幕下操作，放大了手術(shù)視野，可使術(shù)者更全面、更仔細(xì)地觀察病灶，提高了徹底清除結(jié)核病灶的可能性；且易于觀察和避開椎旁血管，提高了手術(shù)的安全性。黃強(qiáng)民，王建龍等在1998年報道了在腹腔鏡下行腰椎結(jié)核和腹后壁膿腫的手術(shù)治療取得良好的臨床療效。

3 腹腔鏡技術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

腹腔鏡下的手術(shù)指征與開放手術(shù)相似，但具體的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證的把握應(yīng)根據(jù)所選的手術(shù)方式及術(shù)者的技術(shù)水平而定；可以進(jìn)行腰椎畸形（側(cè)彎、駝背及椎體滑脫），腰椎間盤的退變、創(chuàng)傷、腫瘤、感染以及以前行后路腰椎融合失敗者，后柱缺陷或不穩(wěn)需要前路腰椎手術(shù)；禁忌證主要有椎管骨性狹窄、腰椎椎體滑脫（＞Ⅱ°）、精神性腰痛、腹腔嚴(yán)重粘連等，隨著器械的改進(jìn)及術(shù)者水平的提高，禁忌證的范圍可縮小。

4 并發(fā)癥

從并發(fā)癥上分析，腹腔鏡轉(zhuǎn)為開放手術(shù)和血管損傷等鏡下常見并發(fā)癥較高，Regan等1999年總結(jié)腹腔鏡下腰椎間融合術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為16.9%，Escobar等[21]總結(jié)135例發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組并發(fā)癥的發(fā)生率（20%）高于開放組（4%）。腹腔鏡輔助下前路腰椎間融合操作技術(shù)復(fù)雜，可能是造成術(shù)中并發(fā)癥較高的主要因素。術(shù)中為達(dá)到有效的腹膜后間隙顯露和鏡下操作空間維持，需要完整的腹膜來保持充氣狀態(tài)。如通道建立和操作過程中腹膜有破損，氣體進(jìn)入腹腔使腹膜后間隙縮窄，從而造成手術(shù)失敗。同時鏡下血管與腰大肌間隙以及節(jié)段血管和髂腰靜脈辨認(rèn)困難，亦容易損傷主要結(jié)構(gòu)。其主要并發(fā)癥有以下幾個方面：

1）腹腔血管損傷。Zdeblick[22]報告的100余例腹腔鏡脊柱融合術(shù)中有4例因腹腔血管出血而改為行開腹手術(shù)。主要是使用器械不當(dāng)引起髂靜脈出血，其中1例因患者有7次腹腔手術(shù)史，腹腔粘連嚴(yán)重，視野不清所致。Regan等[23]報告的215例腹腔鏡脊柱融合手術(shù)中，腹腔血管損傷發(fā)生率為2.8%（6例）。Lieberman等[24]的報告中也有骶前靜脈損傷的情況，47例中有1例（2.1%）因骶前靜脈出血而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。2）逆行射精。Zdeblick報告的68例男性患者中有4例（6%）發(fā)生逆行射精，其中3例術(shù)后3～6個月恢復(fù)，1例為永久性損傷，可能是誤傷副交感神經(jīng)叢所致。Regan等[23]報告的發(fā)生率為5.1%。3）輸尿管損傷。發(fā)生率較低，多在術(shù)后2周，患者有肋腹部疼痛時才表現(xiàn)出來，可通過經(jīng)皮置入輸尿管樹脂印模并導(dǎo)尿而逐漸恢復(fù)。4）置入物移位。Regan等[23]報告的215例患者中，僅有1例發(fā)生BAK裝置移位。5）椎管內(nèi)神經(jīng)根損傷或椎間盤組織突入椎管。Zdeblick報告1例術(shù)后L4，5神經(jīng)機(jī)能異常，CT檢查發(fā)現(xiàn)L4，5椎間盤突入L4神經(jīng)孔。次日即行后路椎間盤摘除、神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)，術(shù)后下肢運(yùn)動正常，感覺卻異常。6）腹腔粘連。Levrant等統(tǒng)計的124例腹腔鏡手術(shù)中，發(fā)生腹腔粘連79例，發(fā)生率為64%，但無較大不良后果。其他并發(fā)癥如切口感染、肺不張或肺部感染、血栓形成或血栓性靜脈炎等也不能忽視。因?yàn)榇隧?xiàng)技術(shù)開展的時間較短，尚未見有遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報道。

5 前景及展望

腹腔鏡技術(shù)已有近20年的歷史，但至今在脊柱外科的臨床應(yīng)用中還存在一些不同意見，如適應(yīng)證的把握、如何明確疼痛的來源、融合后相鄰節(jié)段退變等問題都有待于進(jìn)一步明確。作為一項(xiàng)新技術(shù)，腹腔鏡下前路技術(shù)的拓展需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，最基本的應(yīng)當(dāng)把握患者無心理障礙、癥狀持續(xù)至少半年、保守治療無效且經(jīng)單獨(dú)椎間盤造影疼痛激發(fā)實(shí)驗(yàn)證實(shí)。隨著微創(chuàng)技術(shù)及手術(shù)器械的發(fā)展，腰椎手術(shù)大部分將可以在腹腔鏡下完成，如在腹腔鏡下行人工髓核及人工椎間盤置換、腰椎腫瘤的切除及腰椎重建、腰椎骨折行椎體擴(kuò)張成型及前路鋼板內(nèi)固定；還有脊柱的基礎(chǔ)科學(xué)如BMP-2等在椎間融合技術(shù)中的應(yīng)用，激光、射頻技術(shù)在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用等，可進(jìn)一步推動腰椎手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展；機(jī)器人及計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展為腰椎微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展提供了更廣闊的發(fā)展空間。與所有新技術(shù)一樣，腹腔鏡技術(shù)在脊柱前路手術(shù)中的應(yīng)用也存在學(xué)習(xí)曲線，初期需要普通外科和脊柱外科醫(yī)生協(xié)同進(jìn)行，并發(fā)癥發(fā)生率也可能高于開放手術(shù)。但總的說來，腹腔鏡技術(shù)在脊柱外科前路手術(shù)中的早期臨床應(yīng)用結(jié)果是令人鼓舞的，而且隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念的不斷進(jìn)步，我們期待更多的腰椎前路手術(shù)可以在腹腔鏡下完成。

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（收稿日期：2009-01-08）