鎖骨鉤鋼板治療鎖骨外側段骨折１８例分析

[摘要] 目的 總結報道鎖骨鉤鋼板治療鎖骨外側段骨折的方法及效果。方法 對18例鎖骨外側段骨折患者行切開復位鎖骨鉤鋼板內固定治療。結果 所有患者均經隨訪療效滿意。結論 本內固定方法手術簡便，內固定牢固，無需外固定，術后可早期活動肩關節對預防關節僵硬、早期恢復良好關節功能更為有利，尤其對治療鎖骨外側段骨折，維持肩鎖關節的微動方面有獨到之處，值得推廣使用。

[關鍵詞] 鎖骨外側段； 骨折； 肩鎖關節； 鎖骨鉤鋼板

[中圖分類號] R681.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-153-02

鎖骨外側段骨折是一種相對少見的損傷，約占鎖骨骨折的12%～15%[1]，鎖骨外側端骨折是指距肩鎖關節2cm以內的鎖骨骨折，與肩鎖關節脫位的移位方式類似，近側端骨折塊受胸鎖乳突肌的牽拉向上后移位，而遠側端骨折塊及肩峰受前臂重力作用向下移位。采用閉合復位和肩橫“8”字繃帶固定常不易成功，且有較高的延遲愈合甚至不愈合率，如果不能得到及時有效的治療，可能影響整個肩關節的功能，嚴重遺留慢性疼痛，影響正常的工作和生活質量。我院自2003年6月以來共收治18例此類患者，均采用鎖骨鉤鋼板行切開復位內固定治療，經隨訪均收到滿意療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者18例，男11例，女7例，年齡27～65歲，平均40歲；右側10例，左側8例；損傷原因：交通傷10例，直接打擊傷2例，摔傷6例；骨折類型：橫斷型9例，斜行6例，粉碎性3例；合并肩鎖關節脫位4例；開放傷口2例；全部為新鮮骨折，受傷至入院時間1h～3d。

1.2 手術方法

1.2.1 在臂叢+局部麻醉下進行，取仰臥位患側肩部墊高30°左右，頭轉向對側，肩部外側沿鎖骨走行前上緣做短弧形切口，依次切開進入，縱形切開并在骨膜下剝離以顯露骨折端及肩鎖關節，復位維持后，肩峰下置入鉤鋼板后加壓固定；術中同時探查喙鎖韌帶，對喙鎖韌帶斷裂的予以修復。有的學者認為可不予修復[2]。術后上肢懸吊帶固定，2周拆線后逐步進行功能鍛煉；4～6周拆除懸吊帶活動。

1.2.2 手術要點及注意事項 鎖骨骨折手術治療雖然是一個簡單可行的手術，但對于那些嚴重粉碎移位較大的骨折，手術仍然存有一定的難度和危險。如果手術操作不當，可造成骨折不愈合或畸形愈合以及損傷鎖骨下神經血管和胸膜。其手術要點如下：（1）顯露骨折端時應掌握好操作深度，在術中盡量少剝離骨膜及鎖骨周圍軟組織，特別是鎖骨下置鋼板的對側骨膜和軟組織不剝離，因此在固定鋼板鉆孔時無法遮擋鉆孔，鉆頭深度的掌握最好用限深器，以免損傷鎖骨下血管神經和胸膜等重要組織。測深，攻絲，擰入合適長度的螺釘固定鋼板。（2）因鎖骨彎曲度有一定的差異，再由于骨折后肌肉牽拉以及骨折塊和移位的干擾，復位后曲度亦有改變，為適應鎖骨表面的曲度，鋼板需根據所用模板進行預彎，使鋼板與平坦鎖骨上面能貼附更好，以便達到骨折解剖復位的目的和加強內固定的穩定性。

2 結果

手術平均時間60min；平均出血量100mL；患者住院10～21d，平均8.5d；切口均甲級愈合；本組病例全部獲得隨訪，時間12～18個月，平均15個月；術后X線檢查顯示，骨折均愈合良好，鎖骨骨折全部愈合，骨折愈合時間為3～6個月，平均愈合時間為56d。未發現術后感染、鋼板斷裂、骨折不愈合、螺絲釘松動等并發癥。本組1例患者術后出現肩關節上抬疼痛，內固定物取出后肩關節上抬功能恢復，其余患者肩關節功能良好，肩關節功能恢復優良率為100%。

3 討論

鎖骨外側段骨折治療方法較多，傳統有克氏針、髓內針、張力帶、鋼板等，但各種方法的臨床療效不盡相同[3]。如克氏針固定法，創傷小，手術簡易，但直接固定了肩鎖關節，影響了關節的三維活動，術后肩關節功能活動受限，易發生肩鎖關節創傷性關節炎，導致肩部疼痛，且常由于剪力的影響易發生骨折松動、退斷針等并發癥； 重建鋼板固定往往使肩鎖關節完全固定，影響肩鎖關節的微動及肩關節的上抬。肩鎖關節由肩峰內端與鎖骨肩峰端構成，鎖骨關節面斜臥于肩峰關節面上，關節間隙由外上向內下傾斜約50°，有20°的活動范圍，是上臂外展上舉運動的輔助關節，故維持肩鎖關節的微動對肩關節的功能有重要的意義。鎖骨鉤狀鋼板就是建立在維護肩鎖關節的微動這種理念上發展起來的，鋼板用鈦合金制造，設計完全符合鎖骨外側端和肩峰的解剖特點，肩峰后下方安置尖鉤，對肩峰影響小，通過固定鎖骨形成杠桿作用，可以將胸鎖乳突肌的牽拉力轉換為對近側端的向下壓力，從而在骨折兩端產生受力的平衡，在鎖骨的遠端產生持續而穩定的壓力，使骨折斷端牢固，有利于鎖骨遠端骨折的愈合，又不限制肩鎖關節的微動，使肩關節功能的恢復不受影響。手術本身創傷小，操作時間短，并發癥少，術后不需外固定，可早期進行功能鍛煉，術后恢復快。

筆者同時認為在臨床應用時應注意其兩側分型、尺寸、材質等，手術操作時切口可以略靠后些，以便于暴露肩鎖關節，使鋼板鉤能順利置入肩峰孔內，在肩峰下關節外安置鋼板鉤，鉤位于肩峰后下方不直接通過肩鎖關節面，容易犯的錯誤是放置偏前，這樣易出現疼痛等癥狀，放置時應該盡量朝后方插入，不要進入關節[4]；另大多數患者安置鉤狀部分后均發現不能與鎖骨大致貼合，往往需要較大角度的塑型，并且在鎖骨S型轉折部位塑型更為不易，而鋼板鉤的位置及與鎖骨外段的穩定貼附又是手術成敗的關鍵因素，故而塑型亦很關鍵。在本組病例中有1例患者出現肩關節活動痛，尤以肩關節上舉時為甚，考慮原因可能為手術操作時鎖骨鉤的鉤部未放置于肩峰骨膜下，當上舉時由于杠桿作用使鉤狀部分對肩峰的壓力增大，嵌壓肩峰與鉤狀部分間的軟組織，使其水腫從而造成疼痛，解決方法是待骨折愈合后及時拆除內固定，且可減少再骨折的發生[5]。

總之，采用鎖骨鉤鋼板內固定治療鎖骨骨折通過臨床使用其療效肯定，手術簡便，內固定牢固，無需外固定，術后可早期活動肩關節，對預防關節僵硬、早期恢復良好關節功能更為有利。尤其對治療鎖骨外側段骨折，維持肩鎖關節的微動方面有獨到之處，值得推廣使用。

[參考文獻]

[1] 侯春林，王詩波，吳韜. 鎖骨外科學[M]. 北京：人民軍醫出版社，2004：47.

[2] 郭永繼，范愛香. 鎖骨骨折不同內固定方法療效分析（附128例報告）[J]. 中華創傷骨科雜志，2005，7（8）：790-791.

[3] 李山珠，梅炯，吳衛平，等. 不穩定性鎖骨外側骨折及肩鎖關節脫位的手術治療[J]. 骨與關節損傷雜志，2004，19（6）：367-368.

[4] 劉小敏，湯敏予，肖偉平，等. 鎖骨鉤鋼板肩峰下撞擊癥4例的臨床分析[J]. 中國骨傷雜志，2005，18（5）：281.

[5] 余沛堂，俞偉，嚴建武. 鎖骨鉤鋼板內固定后再骨折分析[J]. 臨床骨科雜志，2004，7（2）：189-190.

（收稿日期：2009-03-10）