３５例頑固性心力衰竭的臨床治療體會

[摘要] 目的 探討頑固性心力衰竭的治療情況。方法 對35例頑固性心力衰竭患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 35例頑固性心力衰竭患者經治療后能達到滿意的效果。結論 在治療頑固性心力衰竭過程中，只有認真分析具體情況，因病施治，個體化用藥，才能達到滿意的療效。

[關鍵詞] 頑固性心力衰竭； 治療體會； 個體化； 療效

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-136-02

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指經常規治療，心衰不見好轉，甚至還有進展者，但并非心臟情況已至終末期不可逆轉者[1]。頑固性心力衰竭在臨床上治療困難。對每個患者的具體情況，因病施治，個體化用藥，才能達到滿意療效。現對我院2002年10月～2005年5月收治的35例頑固性心力衰竭患者的治療情況進行討論。

1 材料與方法

1.1 一般資料

35例患者中男22例，女13例，年齡55～82歲，平均70.1歲，按美國紐約心臟病學會（NYHA）制定的心功能分級標準[2]。其中心功能Ⅳ級22例、Ⅲ級13例，冠狀動脈硬化性心臟病21例、風濕性心臟病6例、高血壓心臟病2例、擴張型心肌病3例、肺源性心臟病2例、先天性心臟病1例。伴有肺部感染13例、泌尿系感染3例、糖尿病10例、腎臟病變2例、甲狀腺功能亢進2例。18例出現不同的心律失常（包括竇性心動過緩、室性早搏、房性早搏、室上性心動過速、心房顫動）。

1.2 臨床特點

（1）左心衰和右心衰同時存在；（2）誘因大多為肺部感染、心律失常、勞累或情緒激動、長期應用地高辛和利尿劑，未補充鉀、鎂離子等；（3）呼吸困難與高度浮腫經常規治療不緩解；（4）心動過速不易得到持續控制。

1.3 治療方法

全部病例經去除病因、誘因、休息、限鹽、吸氧、強心、利尿、擴張血管等常規方法治療1周后，癥狀持續存在，心功能改善不顯著。經仔細分析各患者的具體情況，重新調整治療方案后，經1周左右的治療，心功能得到改善。

1.4 療效評定標準

（1）基本治愈：癥狀、體征基本消失，心功能正常，活動自如；（2）顯效：癥狀、體征減輕，心功能改善Ⅱ或Ⅱ級以上；（3）有效：癥狀、體征減輕，心功能改善Ⅰ級；（4）無效：用藥兩周后，心功能、體征無改善[3]。

2 結果

35例患者經調整治療方案后，心功能改善Ⅱ級或Ⅱ級以上26例，顯效率74.3%；改善Ⅰ級7例，有效率20.0%；治療總有效率為94.3%；2例治療后改善不顯著，無效率5.7%。

3 討論

頑固性心力衰竭是一種復雜的臨床癥候群，常規強心、利尿、擴血管治療常不能達到滿意療效。因此，要根據每個患者的具體情況，采取綜合治療措施，去除病因、誘因，糾正電解質紊亂，處理合并癥，阻斷神經內分泌激活等，調整治療藥物的劑量及使用方法，以達到滿意的療效。

3.1 重視精神因素

因為不良的情緒可使兒茶酚胺釋放增加，引起心動過速、冠脈痙攣、增加心臟負荷，所以要注意調節病人精神狀態。如1例伴有高血壓患者、1例伴有甲狀腺功能亢進的患者對治療缺乏信心，情緒不好，心衰癥狀難以糾正，經列舉相同病例患者治療的痊愈過程，樹立了信心，病情有所改善。

3.2 重視誘發因素

頑固性心力衰竭的大多誘因是肺部感染，13例經胸片檢查伴有肺部感染，其中5例患有糖尿病、3例糖尿病合并泌尿系感染、1例先天性心臟病患者午后和晚上高熱，經血培養檢查為合并感染性心內膜炎，經有效抗生素及控制血糖治療，心力衰竭癥狀明顯減輕。

3.3 防止電解質紊亂

治療頑固性心力衰竭中常出現電解質紊亂，35例病例均間斷利尿，經血生化檢查給予補充鉀、鎂離子，常規靜滴10%氯化鉀7mL+25%硫酸鎂7mL于5%葡萄糖（生理鹽水）250mL中，每日一次，7～10d一療程，僅1例發生低血鉀，1例腎臟病患者，血清鉀高，未補鉀，這樣防止了電解質紊亂。在重視低血鉀的同時不要忽視低鈉血癥，對有嘔吐、汗多的病人不過分限制鹽的攝入量，避免了低鈉血癥出現。

3.4 利尿劑的使用

在治療心力衰竭的藥物中，利尿劑是唯一可以控制液體潴留的藥物[4]。35例患者均應用利尿劑。（1）從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，病情控制后以最小劑量維持，在利尿治療同時適當限制鈉鹽的攝入量。（2）對利尿劑抵抗者。①靜脈應用利尿劑如呋塞米持續靜滴（1～5mg/h）。② 2種或2種以上利尿劑聯合應用。③應用增加腎血流的藥物：如短期應用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5μg·kg-1·min-1），改善了患者的心功能和癥狀。

3.5 洋地黃及其他正性肌力藥物

頑固性心力衰竭治療時，洋地黃必須達到治療劑量才能發揮有效作用，但是洋地黃的治療劑量與中毒劑量非常接近尤，其患者有酸中毒、低鉀、低鎂等，易誘發洋地黃中毒，應用時注意患者的臨床表現和監測洋地黃血藥濃度、心電圖變化。對于有洋地黃無效或有洋地黃禁忌證時使用非洋地黃正性肌力藥多巴酚丁胺、米力農等，短期應用3～5d，有良好的血液動力學效應[5]。

3.6 血管擴張劑的應用

血管擴張劑通過降低心臟前、后負荷改善心功能，常用硝酸甘油、硝普鈉等，這些藥物從小劑量開始應用，根據心率、血壓的變化及心衰癥狀改善情況，盡量使用最大有效劑量。減少了病人的呼吸困難。

3.7 腎素-血管緊張素-醛固酮系統拮抗劑

（1）血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，ACEI有直接改善血液動力學的血管擴張作用，抑制血管組織中AngⅡ作用，干預心室重塑的過程[6]，從小劑量開始應用，逐漸加到最大耐受劑量，如果口服ACE抑制劑出現干咳不能耐受，可選用ARBs改善病情。（2）醛固酮受體拮抗劑：有保鉀作用，如螺內酯，應用中避免出現高血鉀。

3.8 β腎上腺素能拮抗劑

可改善心力衰竭病人的運動耐量[7]，我們用的是美托洛爾，在治療中注意：（1）β受體阻滯劑的負性心率和負性肌力作用，嚴格掌握適應證及禁忌證；（2）必須在強心、利尿和擴血管應用的基礎上，在病情穩定的情況下，從小劑量開始應用，以后緩慢加量，收到了滿意的治療效果。

總之，在治療頑固性心力衰竭過程中，只有對每一位患者的具體情況認真的分析，因病施治，個體化用藥，才能達到滿意的療效。

[參考文獻]

[1] 陸再英. 內科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2008：1.

[2] 王宏達，田雨霖. 臨床醫療實踐指南[M]. 沈陽：遼寧大學出版社，2003： 223.

[3] 何勇，廖玉華，張金岐. 苯那普利對充血性心力衰竭患者神經激素及心功能的影響[J]. 臨床心血管病雜志，1997，13（4）：238.

[4] 美國心臟病學會/美國心臟學會. 成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南[S]. 2005.

[5] 高潤霖. 心血管病治療指南和建議[M]. 北京：人民軍醫出版社，2004： 8.

[6] 袁鳳賢. 吳可光. 心力衰竭治療的進展[J]. 中國實用內科雜志，1999， 19（3）：141.

[7] （美）Braunwa LD著. 陳灝珠，主譯. 心臟病學[M]. 第5版. 北京：人民衛生出版社，1999：85-99.

（收稿日期：2009-01-14）