胃十二指腸急性穿孔保守治療４５例臨床分析

[摘要] 目的 胃十二指腸急性穿孔是潰瘍病的并發癥，治療方法的選擇是臨床醫生中介點。方法 回顧性分析2003年1月～2008年11月收治胃十二指腸潰瘍急性穿孔98例，其中保守治療43例，占46%，手術治療55例。結果 保守治療組的遠期效果優于治療組。結論 胃十二指腸穿孔只要嚴格掌握好保守治療的適應證，遠期效果具有非常大的現實意義。

[關鍵詞] 胃十二指腸潰瘍； 穿孔； 外科治療； 非手術治療

[中圖分類號] R656.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-157-02

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是潰瘍病的并發癥之一，臨床多見。我院自2003年1月～2008年11月共收治胃十二指腸潰瘍急性穿孔98例，其中非手術治療43例，手術治療55例，保守治療組遠期效果優于治療組，現將治療情況總結分析如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組男性67例，女性31例。年齡16～86歲，平均年齡45歲。有潰瘍病史者52例（53%），無潰瘍病史者46例（47%）。穿孔時間2～65h，小于10h 45例，超過12h 53例。根據手術記錄和病理證實，胃潰瘍穿孔44例，十二指腸潰瘍穿孔54例；穿孔直徑小于0.5cm 48例，0.5～1.0cm 34例，大于1.0cm 16例。腹痛劇烈90例（96.6%），腹部壓痛88例（95.8%），反跳痛81例（88.1%），腹肌板樣強直78例（83.0%）。腹部X線檢查90例，氣腹征陽性63例（70.0%）。腹穿78例，陽性67例（85.9%）。腹部B超檢查6例，腹腔積液4例（66.7%）。

1.2 治療方法

保守治療43例，手術治療55例。其中穿孔單純縫合術42例，Ⅰ期胃大部切除術12例，含畢Ⅰ式2例，畢Ⅱ式10例。

1.3 符合保守治療的適應證

①空腹穿孔或穿孔前2h內未進任何食物者；②發病時間短，一般在6~8h以內者；③發病時間長，腹膜炎已局限于上腹者；④穿孔后腹痛不見加重，最好是疼痛有自下腹部向上腹部逐漸局限趨勢者；⑤腹部體征如壓痛、腹肌緊張主要局限在上腹部或者下腹部，并體征逐漸減輕者；⑥右下腹穿刺抽出內容物較少者。

1.4 統計學處理

采用SPSS11.0軟件進行統計，計量資料采用t檢驗。

2 結果

經治療好轉或治愈97例，死亡1例。誤診3例，一例誤診急性化膿性膽襄炎，另兩例誤診為急性闌尾炎合并穿孔。膈下感染4例，肺部感染3例，盆腔包裹積液4例，術后消化道出血2例，均經保守治療治愈。死亡1例，死因為感染中毒性休克，心腎及多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 重視早期臨床診斷及處理

胃十二指腸的潰瘍穿孔可引起彌漫性腹膜炎，導致體內水、電解質失調和酸堿平衡紊亂，加上細菌感染，嚴重者12～24h內可出現低血容量及中毒性休克的臨床表現，如不早期診斷、及時處理，死亡率高[1]。因此，早期診斷、及時處理是降低死亡率的關鍵。在診斷時應注意：①了解有無潰瘍病史，應以腹痛、腹部壓痛、反跳痛和腹肌板樣強直等體征為依據。②潰瘍穿孔時，站立位腹部X線檢查70%～80%的患者膈下可見游離氣體，本組為70％。腹穿液有一定的特異性，陽性結果是診斷的重要依據，本組腹穿陽性率85.9％。③潰瘍穿孔常誤診為急性膽襄炎和急性闌尾炎，腹部B超有很高診斷價值[2]。本組6例行B超檢查排除診斷。④術中如發現胃潰瘍較大，質地較硬，應在可疑處取組織作病理活檢，排除潰瘍惡變。

3.2 胃十二指腸潰瘍穿孔的選擇性治療

3.2.1 手術治療與保守治療的選擇 ①依據穿孔部位選擇。胃潰瘍穿孔很難自行閉合而且胃潰瘍穿孔的后果較十二指腸潰瘍穿孔差，應選擇積極的手術治療[3]。②牢記徹底清潔腹腔，積極處理原發病灶是治療穿孔的關鍵。保守治療難以達到清潔腹腔的作用，潰瘍穿孔的大小決定腹腔積液的多少，如果潰瘍穿孔較大，腹腔大量積液，那么可造成腹腔嚴重感染，導致休克和死亡，本組潰瘍穿孔的直徑0.5～1.0cm 34例，大于1.0cm 16例，均行手術治療。③胃潰瘍惡變穿孔有一定誤診率，而且可能延誤手術時機，應選擇手術治療。④保守治療效果不佳時迅速采取手術治療。

3.2.2 保守治療應嚴格掌握適應證 大致有以下幾點：①患者年輕，潰瘍史不祥，無幽門梗阻及出血病史，診斷不肯定，臨床表現輕。②穿孔小或空腹穿孔，腹腔滲液少，臨床癥狀不嚴重，無感染性休克。③能排除胃癌穿孔。胃十二指腸潰瘍穿孔保守治療應注意以下幾點：①胃腸減壓應持續通暢，防止胃腸內容物繼續漏入腹腔，有利于穿孔自行閉合及腹膜炎好轉；②半坐位應使盆腔處于低位，使腹腔不能完全吸收的滲出液流入盆腔，以便后期盆腔引流，避免了膈下感染及腸間膿腫；③加強抗炎，嚴格控制感染，及時糾正水、電解質、酸堿平衡失調；④靜脈高營養及抑制胃酸分泌的藥物應用，改善全身及局部狀況，是促進潰瘍穿孔愈合的可靠保證；⑤非手術治療過程中，必需密切觀察病情變化，對年齡大的、就診晚的患者如腹脹、腹膜炎體征未見減輕或繼續加重，應及時中轉手術。

3.2.3 胃十二指腸潰瘍急性穿孔保守治療方法具有現實意義 其遠期效果優于手術組是以嚴格掌握適應證為基礎的[4]。對于潰瘍常用術式方法為胃大部分切除術或迷走神經切斷加胃竇部切除或幽門成型術。潰瘍急性穿孔時，在治療穿孔的同時也能使潰瘍病得到徹底治療，但這種情況下有腹膜炎、病變局部炎癥水腫、組織脆弱愈合能力差，實行上述手術風險大，術后易出現殘端瘺及吻合口瘺等并發癥，使生命受到威脅，而單純穿孔縫合術對潰瘍病本身無肯定治療效果，約有50%～70%仍有潰瘍癥狀，25%~50%經內科治療不滿意需要二次手術治療，因此，保守治療可使患者避免了再次手術痛苦的弊端。

[參考文獻]

[1] 黃志強. 現代腹部外科學[M]. 長沙：湖南科學技術出版社，2002：179.

[2] 于鶴春. B型超聲診斷急腹癥[J]. 中華物理醫學雜志，2007，12（8）：215.

[3] 潘國宗，曹世植. 現代胃病學[M]. 北京：科學出版社，2004：768.

[4] 吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學[M]. 第6版. 北京：人民衛生出版社，2003：1200.

（收稿日期：2008-12-29）