腹腔手術后早期腸梗阻的診治體會

[摘要] 目的 探討腹腔術后早期腸梗阻的診斷及治療方法。方法 對35例腹腔術后早期腸梗阻的臨床特點和診斷治療方法進行回顧性分析。結果 35例腹腔術后早期腸梗阻均發生于腹腔術后1～2周內，保守治療成功27例；保守治療無效后手術治療8例。結論 對腹腔術后早期腸梗阻應先行1～2周保守治療，逾期無緩解者再行手術，這樣可避免不必要的手術并減少腹腔術后并發癥。

[關鍵詞] 腹腔術后； 早期腸梗阻

[中圖分類號] R574.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-127-02

腹腔術后早期腸梗阻是腹腔術后常見的并發癥，約占腹腔術后腸梗阻的20%[1]。它也是外科急腹癥，但不是一個獨立類型，在診斷治療上仍存在有較大爭議；治療選擇是否合理，對患者身體、精神、經濟均有很大影響。現總結我科2006～2007年腹腔術后早期腸梗阻35例患者的診治體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2006～2007年我科共診治早期腸梗阻患者35例，其中男19例，女16例；年齡45～85歲，平均64.5歲，其中大于60歲者18例。腸梗阻發生于闌尾切除腹腔術后6例，腹股溝疝腹腔術后2例，直腸癌腹腔術后6例，結腸癌腹腔術后13例，急性膽道腹腔術后8例，梗阻出現時間為腹腔術后第3～12天，平均5.9d。

1.2 臨床表現

35例患者臨床均出現不同程度腹脹、腹痛、肛門停止排便排氣。其中3例腸鳴音弱，腹腔立臥位X線平片顯示小腸結腸均有擴張，有液平面出現。非手術治療21例，包括胃腸減壓、胃腸外營養、應用抗生素，無胃腸吻合者使用四磨湯、胃腸復元膏等中藥口服藥；手術治療14例，其中因腸管與腹壁引流口粘連折疊6例；粘連腸扭轉5例；內疝3例，行粘連松解，腸管重新排列。

2 結果

保守治愈27例，占77.1%，腸梗阻解除時間3～14d。手術治療14例，占22.9%，本組35例患者的早期腸梗阻癥狀，全部治愈。

3 討論

腹腔手術并發腸梗阻可分為早期及晚期。腹腔術后早期腸梗阻一般是指剖腹腹腔術后1個月內發生的梗阻[2]；也有的指發生在腹腔手術后2周內的腸梗阻[3]。傾向1個月者占大多數，我們也支持這一觀點，因為太早不能脫離原發病及手術的影響，太遲不能與晚期腸梗阻相區別。本組病例均發生于腹腔手術后2周內。

3.1 病因

大多數腹腔術后早期腸梗阻發生于腹腔污染較重或操作范圍較大致使手術時間較長、腸管長時間暴露于空氣中而未加以適當保護的手術。Stewart等[4]指出，橫結腸系膜水平以下的手術易導致腹腔感染，使腹腔術后早期腸梗阻的發病率增加。總結我院2000～2007年發生的腹腔術后早期腸梗阻35例病情，我們認為腹腔污染、操作范圍大、術中盲目大把鉗夾結扎組織、腹腔多處留置引流管、腹膜縫合不當、術中探查不完全、多次手術等是造成腹腔術后早期腸梗阻的危險因素。

3.2 診斷

此類腸梗阻的診斷一般并無困難，根據臨床癥狀、體征、結合腹腔X線透視、平片發現多個液氣平面，并有腸腔積液、脹氣征象，大致可以確診。但關鍵的一點就是機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻的鑒別，因為其治療方法各不相同。臨床癥狀中腹痛、腹脹，停止肛門排氣、排便、嘔吐，既可見于機械性腸梗阻，也可見于動力性腸梗阻，要鑒別這兩種性質完全不同的腸梗阻有時也相當困難。麻痹性腸梗阻多表現為全腹脹而腹痛較輕，無腸型，腸鳴音減弱或消失，X線檢查表現為全部腸管擴張脹氣；機械性腸梗阻以腹痛明顯，伴高調腸鳴，部分可有氣過水音，其脹氣限于梗阻以上的部分腸管，即使晚期并發腸絞窄，結腸也不會全部脹氣。結合本組病例，有3例患者癥狀以腹脹為主，腸鳴音減弱或消失，X線檢查表現為全部腸管擴張脹氣，以麻痹性腸梗阻給予抗炎、促腸蠕動、加強營養支持治療為主，痊愈而歸。腹腔術后早期機械性腸梗阻的腹腔攝片有時失去其典型表現，故對于診斷腹腔術后早期腸梗阻，應結合腹痛性質、腸鳴音、腹膜炎體征甚至全身情況，腹腔X線攝片進行綜合分析，全面考慮，以免誤診。診斷方面還應注意排除腸壞死，該病預后差，如一旦發生漏診，延誤治療，便可有生命危險。

3.3 治療

對腹腔術后早期腸梗阻的治療，有不足10%的機械性腸梗阻為腸扭轉、內疝、腸套疊以及手術操作不慎等所致，這類腸梗阻診斷明確后應盡快手術，我院發生有7例，手術治愈。90%以上為腹腔術后早期腸梗阻，對此類患者治療，基本傾向于先行保守治療[5]，只要無腸絞窄及完全性腸梗阻出現，應避免早期手術治療，可先行一段時間的保守治療。保守治療的時間有報道1周內恢復達70%；2周內恢復達96%，平均12～19.2d[6]。保守治療的理由是腹腔術后早期腸梗阻的主要原因是腸粘連和炎性腸梗阻，這時炎癥正處于嚴重階段，再次手術難度大，梗阻部位不易確定，容易損傷腸管，手術范圍擴大，易使腸道細菌移位，造成再次手術的腹腔術后出血、感染、腸瘺及再次梗阻等并發癥的發生。我院病例中保守治療27例（77.1%）均成功，有1例患者保守治療2周腸功能剛恢復。腹腔術后腹腔內的炎癥、粘連有其發生、發展、吸收、消失的過程，絕大部分患者隨炎癥、粘連的吸收而自愈。保守治療的方法包括：（1）維持水電解質與酸堿平衡，對于營養狀況較差的患者行完全胃腸外營養，既可改善患者的營養狀況，又可減少消化液分泌，促進腸道炎癥盡早消退，這是保守治療的前提條件；（2）禁食；（3）胃腸減壓，灌腸，對于不完全性腸梗阻并且沒有胃腸吻合口者，可行肥皂水灌腸；（4）合并感染者應及時有效地控制感染；（5）經上述治療后排除機械性腸梗阻，且復查電解質基本正常，胃腸功能部分恢復時可考慮應用胃動力藥促進腸蠕動。保守治療過程中應密切觀察病情變化，如無癥狀加重或腸壞死征象、病情穩定者，保守治療至少持續2周以上。如有體溫上升、腹痛、腹脹加重、出現腸壞死、腹膜炎征象或出現完全性腸梗阻應及時手術探查。本組7例因腹痛、腹脹加劇，保守治療2～7d后未見好轉，腹腔立臥位X線平片示腸管擴張，積液加重，即行手術探查：1例炎性腸梗阻合并上消化道穿孔，行剖腹探查術，由于未充分考慮到合并上消化道穿孔的可能性，導致探查不充分，未發現上消化道穿孔，腹腔術后3d患者死亡，教訓深重。

3.4 預防措施

為減少腹腔術后早期腸梗阻的發生，腹腔手術時應采取以下預防措施：（1）嚴格遵守無菌操作，防止一切異物如滑石粉等的存留，減少感染及炎癥滲出的機會。（2）手術操作必須輕柔，盡量避免損傷，注意保護腸管漿膜層，防止暴露時間過長，妥善止血并清除腹腔內積血，一方面可以避免不必要的腹腔引流，另一方面可使手術野清晰，有效地避免了盲目的大把鉗夾結扎組織導致腹腔術后組織缺血形成無菌性壞死，成為腹腔術后腹腔粘連的不利因素。（3）術終應用大量的無菌等滲鹽水徹底沖洗腹腔，減少異物、細胞因子、炎性介質等殘留于腹腔。動物實驗證實，如沖洗量達150mL/kg時，可明顯減少腸粘連的發生。（4）關腹前將大網膜襯在切口下面，腹膜外翻縫合，減少腹腔內粗糙創面，防止粘連。（5）腹腔術后早期下床活動，有利于腸蠕動的恢復，減少腸袢粘連的機會。（6）近年來，生物復合物如透明質酸鈉、幾丁糖等高分子多糖類物質應用于臨床可預防腸粘連。（7）對腹腔粘連廣泛、手術時間太長、腹腔炎癥嚴重、小腸漿膜粗糙、損傷廣泛者，術畢將小腸從屈氏韌帶至回盲部按順序進行排列，以減少腹腔術后粘連性腸梗阻的發生。

[參考文獻]

[1] Stewart RM，Page CP，Brender J，et al. The inidence and risk of early postoperative bowel obstructium[J]. Am J Surg，1987，154（6）：643-647.

[2] 黃志強. 現代腹腔外科學[M]. 長沙：湖南科學技術出版社，1995：116.

[3] 楊金墉，崔自介. 普通外科診療腹腔術后并發癥及處理[M]. 北京：人民衛生出版社，1998：28.

[4] Stewart RM，Page CP，Brerder S，et al. The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction[J]. Am J Surg，1987，154（6）：643.

[5] Velasco JM，Vallina VI，Bonoms SR，et al. Postoperative small bowelobstruction Rethinking its mangement[J]. Surg Enclose，1998，12（8）：1043- 1046.

[6] 黎介壽. 認識腹腔術后早期炎性腸梗阻的特性[J]. 中國實用外科雜志，1998，18（7）：387.

（收稿日期：2009-01-07）