品管圈用于產房護理質量持續改進的效果評價

[摘要] 目的 應用品管圈在產房中實施持續的護理質量改進，提高產房內的護理工作質量。方法 在品管圈活動前先對產房中存在的護理缺陷進行調查分類，根據分類分別成立了以提高患者滿意度、降低新生兒重度窒息發生率、降低會陰傷口感染發生率、降低順產后出血率為目標的四個品管圈，應用品管圈的活動對產房的護理工作進行持續的質量改進。結果 從2004年開始開展品管圈活動后，患者對護士服務的綜合滿意度由開展品管圈活動前的89%提高到98%，衡量產科質量的各項指標如新生兒重度窒息發生率從1.29%降至0.58%，會陰傷口感染發生率由1.62%降至0.49%，陰道產產后出血發生率由1.10%降至0.69%，各項指標有逐年降低的趨勢，經統計分析兩組間對比差異有顯著性（P＜0.05），產房護理工作質量得到了持續的改進和提高。結論 應用品管圈對產房的護理質量進行持續改進，有效地提高了產房的護理工作質量和患者對助產士服務的滿意度，提高了產房助產士的護理管理的參與意識和工作積極性。品管圈活動是提高護理質量管理的一種有效手段。

[關鍵詞] 品管圈； 產房護理質量； 持續改進； 效果評價

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-88-03

The Application and Effect of Quality Control Circle Program in Making Continuous Improvement of the Nursing Quality in the Delivery Room

MA Chunyuan

Department of Obstetrics，Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital，the Sixth Affiliated Medical Center of Jinan University，Guangdong529031

[Abstract] ObjectiveTo make continuous improvement of the nursing quality by carrying out the quality control circle program in the delivery room. Methods4 quality control circles including lifting the rate of Patient Satisfaction and reducing the incidences of complications of neonates severe asphyxia ，wound infections of perineum and viginal delivery hemorrhage were set up according to the nursing defect in the delivery room. Continuous improvement of the nursing quality was made by carrying out the quality control circle program in the delivery room. ResultsThe rate of patient satisfaction was lifted to 89% from 98% after carrying out the quality control circle program in 2004. The incidences of complications were reduced year by year. Continuous improvement of the nursing quality in the delivery room was achieved. ConclusionQuality control circle program achieved favorable progress on the nursing quality and patient satisfaction in the delivery room，and it is an effective measure to improve the nursing quality management.

[Key Words]Quality control circle； Nursing quality management； Continuous improvement； Effect

隨著社會的進步和醫學模式的轉變以及健康觀念的更新，服務對象的需求在不斷地變化。護理質量管理在提高醫療水平、促進患者康復、滿足患者需求中起著重要的作用。產房護理質量的好壞直接關系到母嬰兩條生命的安全，因此，人們對產房護理質量安全的期望值更高。加強產房質量管理，持續改進產房護理工作質量，確保母嬰平安，是產房護理管理工作的核心。2004年12月~ 2008年6月間我科應用品管圈對產房護理質量進行持續質量改進，取得了良好的效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究背景

1.1.1 科室現狀 我院是中醫院，1997年10月開設產科，開科時產房內只有1名工作12年的助產士和1名工作7年的助產士，其他3人則剛從助產專業畢業去外院學習進修了2個月。到2004年，科室成立只有7年的歷史。因此，科室成立時間短，助產士的技術水平急需進一步的提高。

1.1.2 主要存在的問題 （1）患者少，信任度差，投訴多，患者滿意度低。（2）護理技術水平偏低：新生兒重度窒息發生率、會陰傷口感染率、陰道產產后出血發生率較高。

1.1.3 持續質量改進的必要性 醫療衛生立法日臻完善，患者的法律觀念和自我利益保護意識不斷增強。只有進行持續質量改進，才能提高產房護理質量，減少或杜絕護理糾紛和事故的發生。

1.1.4 研究時間 2004年12月～2008年6月間對入住我院的孕產婦進行追蹤統計，并與活動前2001年1月～2004年11月的統計資料對照分析。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 具體做法是：①首先組織助產士學習品管圈的特點、活動原則、活動方法，使助產士對使用品管圈進行質量管理有充分的了解。②組織品管圈：根據存在的不同問題，在大家自愿的前提下組成不同的品管圈活動小組，圈長由小組自己選定。③選定主題：共同商量選擇本次質量改進的主要問題。④分析現狀：對選定的主題進行充分的分析，找出質量問題產生的原因。⑤制定活動目標：制定本次活動要達到的目標，制定目標值。⑥制定對策：制定達到目標值的具體對策和方式、方法。⑦實施對策：品管圈的成員要按照制定的方法和措施去落實此項工作。⑧討論成果：活動結束要進行討論，以肯定成果，分析不足。⑨制定標準：將討論的結果、成功的經驗納入標準化管理內容，以鞏固成果。⑩每2周品管圈活動小組討論一次，圈長應發揮全體圈員的作用，要注意啟發圈員發言，尊重不同意見，發揮大家的聰明才智[1-2]，激發護士不斷創新。

1.2.2 成立4個品管圈活動小組

1.2.2.1 提高患者的滿意度組 首先，每半個月向患者發放滿意度調查表，收集患者不滿意的原因，收集的意見歸納為：（1）助產士的服務態度不好，對各產程中患者提出的問題解釋不夠耐心。（2）關心、同情、鼓勵性的語言使用不夠，未滿足患者的生活所需。（3）未指導和幫助患者使用緩解疼痛的措施。針對這些問題，經品管圈活動小組討論后，制定的改進措施為：1）由科室組織全體助產士學習醫院下發的《醫院服務禮儀言行規范》，并將其用于實際工作中。2）進行換位思考：假如我是一名孕產婦，我希望得到怎樣的幫助和關懷？將我想要得到的服務給予我們的服務對象，之后大家能積極為患者擦汗、喂水、喂飯、協助入廁等，耐心講解各產程的特點，當患者信心不足時及時給予鼓勵，舒緩她們緊張恐懼的心理。3）大家一起學習產程中緩解疼痛的方法，如深呼吸法、腹部按摩法等，教會患者或幫助患者使用，以緩解產程中的疼痛。在這組品管圈中，每半個月活動一次，以滿意度調查表的結果為依據進行討論，肯定成果，分析不足。將成功的經驗納入標準化管理內容，以鞏固成果，對新的意見進行收集、整理、討論、研究改進措施，并實施這些措施，從而不斷提高服務質量。

1.2.2.2 降低新生兒重度窒息發生率 新生兒重度窒息是導致新生兒死亡、腦癱和智力低下的主要原因之一。因此，防止新生兒重度窒息的發生有著極其重要的臨床意義。根據我科新生兒重度窒息發生率較高的狀況，品管圈活動小組開展調查研究，發現新生兒重度窒息發生率較高的原因是：（1）產房助產士的產程觀察不仔細，有胎兒宮內窘迫時未及時報告和處理。（2）產前健康教育未實際落實。（3）產房物品準備不充分。（4）接生技術不規范。（5）新生兒窒息搶救技術不熟練。針對以上原因，經討論后制定的改進措施是：1）對助產士進行理論知識培訓：組織助產士學習圍產期基礎理論、基本知識、基本技能，要求大家熟練掌握各產程的監護及處理技術，并對所有助產人員的基礎理論、基本知識、基本技能進行考核，提高助產人員觀察和判斷能力，對孕婦存在的窒息高危因素能做到早發現、早報告、早處理。2）加強健康教育：對產程最大時限、產程進展特點及如何配合；進食、適當活動和及時排尿的意義；目前減輕疼痛的方法；早屏氣用力，精神過度緊張的不良后果；陪護家屬如何更好地發揮作用等知識進行健康教育，以取得孕婦的配合。3）加強物品及人員的準備：針對每一個即將出生的新生兒，要求助產人員在產婦分娩前預熱新生兒輻射臺，鋪好干毛巾，接好復蘇氣囊并準備好搶救必備藥品。同時，助產過程中使用的所有用物要有固定擺放位置和順序。孕婦分娩時必須有兩名以上助產人員在場，有高危因素的孕婦及胎兒必須有新生兒科醫師到場。4）規范操作規程：①規范“兩擠一吸”操作手法。②規范新生兒窒息復蘇技術，強調初步復蘇必須在20s內完成。③規范吸痰的操作規程。④規范觸覺刺激的操作規程。該組除常規的活動外，每半年進行一次圍生期基礎理論、基本知識、基本技能及新生兒窒息復蘇技術的訓練，每發生1例重度窒息就進行一次討論，肯定成果，分析不足。及時找出存在的缺陷，研究改進措施，并加以實施，避免類似的問題再次發生，從而達到持續的質量改進。

1.2.2.3 降低會陰傷口感染發生組 會陰側切術是助產士為了使產婦分娩時胎兒順利娩出，防止陰道下段不規則嚴重撕裂，避免產后會陰、陰道松弛所做的一項常規手術。如處理不當可并發感染，延長切口愈合時間，增加產婦產褥期痛苦。根據會陰傷口感染發生率在1.62%的情況下，品管圈活動小組開展調查研究，發現其發生率高的原因有以下幾項：（1）分娩過程中產婦排便于手術臺上，造成污染。（2）側切口縫合不規范，留有死腔。（3）產婦患有陰道炎。（4）產后不注意切口的清潔及產婦體位對切口的污染。（5）縫線吸收不良，形成線頭瘡。經品管圈活動小組討論后，為降低會陰傷口感染發生率，采取的措施是：1）初產婦宮口擴張< 4cm，經產婦宮口擴張< 2cm，無灌腸禁忌證時行溫肥皂水灌腸，以清除糞便。同時，在接生時用治療巾遮蓋肛門處以避免污染。2）將縫合用的一般醫用羊腸線更換為吸收較好的快薇喬。3）側切口縫合要按照解剖關系逐層準確縫合，不留死腔，以恢復其解剖上的完整性及生理上的功能。4）每日用0.5%碘伏棉球擦洗會陰兩次，擦洗后上滅滴靈紗條，并用微波照射會陰傷口20min，使用消毒衛生墊，并勤換，取健側臥位，以防惡露流出污染切口，保持切口清潔干燥。5）積極治療陰道炎。6）加強心理護理，解除緊張情緒，鼓勵產婦及早下床活動，以促進血液循環，促進傷口愈合。7）密切觀察病情，如發現切口部位出現紅腫、硬結、伴壓痛，立即報告醫生，可酌情使用抗生素。以上措施是品管圈活動小組在多次活動后不斷改進并總結出來的，現已納入標準化管理內容。

1.2.2.4 預防產后出血組 產后出血是產科嚴重并發癥之一，是目前孕產婦死亡的主要原因之一。若不有效的預防，往往大量出血會引起失血性休克、急性腎功能衰竭等。2004年以前科室陰道分娩產后出血發生率在1.10%左右，品管圈活動小組經過現狀調查，發現其發生率較高的原因是：（1）產前對孕婦所存在的產后出血的高危因素未進行全面的評估，因此預防產后出血的措施不到位。（2）產時對三產程的觀察處理不規范。（3）產后出血觀察處理措施不規范。經討論后為有效預防產后出血，采取的措施是：1）產婦進入產房后，助產士應詳細詢問病史及檢查產檢記錄，對孕婦所存在的產后出血的高危因素進行全面的評估，對有產后出血史、剖宮產史、經產婦、多胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒、死胎、妊高征、前置胎盤、胎盤早剝、重度貧血、肝功能異常者，應及時報告醫生，進行必要的檢查和治療，及時糾正并發癥，必要時做好配血備血的準備，以預防產后出血。2）分娩期：第一產程，做好心理護理，消除產婦的緊張情緒，密切觀察產程進展，防止產程延長。第二產程，指導產婦正確使用腹壓，防止胎兒過快娩出，接產操作要規范，避免軟產道損傷。當胎肩娩出時肌肉注射縮宮素10U，以增強子宮收縮，減少出血。對存在高危因素者，宮口開全常規建立靜脈留置針通路。第三產程，準確收集并測量產后出血量，胎盤娩出后仔細檢查胎盤和胎膜是否完整，如有軟產道裂傷和血腫應及時進行縫合止血。3）規范產后護理：①產后2h內嚴密觀察子宮復舊及陰道出血情況，按摩子宮3～4次以促進宮縮。②失血較多應及早補充血容量。③鼓勵產婦產后及時排尿，避免膀胱充盈影響產后子宮收縮。④教會產婦自己按摩子宮的方法，鼓勵產婦回病房后自己按摩子宮每小時一次，每次5~10min，以促進宮縮。

1.3 統計學處理

將活動前2001年1月～2004年11月的統計資料設為對照組，與活動后2004年12月～2008年6月間實驗組的統計資料進行x²檢驗，以檢驗兩者之間的顯著性差異。

2 結果

開展品管圈活動前后患者滿意度、新生兒重度窒息發生率、會陰傷口感染發生率、產后出血發生率對比情況見表1。

由表1可見，數據顯示品管圈活動后的護理質量明顯提高，經統計學檢驗兩組間有明顯差異（P＜0.05）。

3 討論

3.1 在產房開展品管圈活動，提高了助產士的工作積極性

品管圈簡稱QCC，品管圈活動是由日本品管權威石川馨博士發起的，是同一個工作現場或工作相互關聯區域的人員自動自發地進行品質管理活動所組成的小組。該活動可把科學管理和人性管理結合在一起，經營管理目標很容易達成。品管圈活動的特點是被授予一定權利的一個小組，每人都有參與決策和解決問題的機會，其優點是有利于發揮每個人的創造性思維，以便達到提高護理質量的目的[3]。品管圈活動強調的是讓員工自動自發地參與活動，使自己享有更高的自主權、參與權、管理權[4]。從尊重人性出發，通過輕松愉快的現場管理方式，使員工自動自發地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感，從而提高工作質量[5]。活動前，產房助產士在工作行為上表現只是應付，工作目標只是為了完成任務，工作的積極性不高。推動品管圈活動后，產房助產士對存在的工作缺陷進行原因分析，自己制定改進措施并落實這些措施，使她們有被尊重、被認可、自我實現的成就感，從而激發了工作的熱情，積極主動地做好自己的工作，使責任心和敬業精神更為增強。

3.2 品管圈活動增強了團隊合作意識

通過定期的討論，提高了大家的組織和溝通能力，提高了分析問題和解決問題的能力，增強了科室的凝聚力，使產房的護理質量在持續的改進中得到不斷提高，同時，也使每一位員工相互之間更加了解，工作協調性和配合能力加強，每一次活動的總結都使大家的集體榮譽感增強。

3.3 品管圈活動有助于提高助產士的“三基”水平，使產房的護理質量得到持續改進

開展品管圈活動前，大多數助產士操作不規范，對基礎理論、護理常規、規章制度不認真學習。開展“品管圈”活動后，為了使護理質量達到預期目標，護士自覺學習基礎理論、護理常規、規章制度和操作規范，對照護理常規、規章制度和操作規范在科室進行自查自糾，明確自己工作中的薄弱環節，對發現的問題按照質量標準進行改進[6]。開展品管圈活動后，患者對護士服務的綜合滿意度由開展品管圈活動前的89%提高到98%，衡量產科質量的各項指標如新生兒重度窒息發生率從1.29%降至0.58%，會陰傷口感染發生率由1.62%降至0.49%，陰道產產后出血發生率由1.10%降至0.69%，各項指標有逐年降低的趨勢，統計檢驗兩組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），產房護理工作質量得到了持續的改進和提高。因此，品管圈活動是產房護理質量管理活動中的重要手段之一，值得推廣[7-9]。

[參考文獻]

[1] 蔣冬梅. 醫院護理管理[M]. 長沙：湖南科學技術出版社，2005：93.

[2] 古彩英. 全面質量管理在護理管理中的應用[J]. 實用護理雜志，2003， 19（9B）：68．

[3] 中國護理改革現實/中華護理學會. 整體護理理論研究與實踐[M]. 北京：中國科學技術出版社，1997：93.

[4] 楊麗，王衛瓊. 參與管理模式在護理管理中的應用[J]. 護理管理雜志，2004，4（4）：44-45．

[5] 陳芳. 實施系統健康教育提高護理質量[J]. 中國醫藥導報，2007，4（4）：71-72.

[6] 胡浩波. 現代醫院護理管理[M]. 西安：西安醫科大學出版社，1991：93.

[7] 劉琴，張愛勤，盧清麗. 如何提高護理服務的質量[J]. 中國醫藥導報，2008，5（13）：144，150.

[8] 陳靜. 倡導護理文化提高護理質量[J]. 中國現代醫生，2007，45（21）：125.

[9] 王艷萍. 更新護理服務理念提高護理質量[J]. 中國現代醫生，2007，45（7）：91-92.

（收稿日期：2008-12-17）