頑固性高血壓７３例分析

[摘要] 目的 分析頑固性高血壓的原因，總結治療經驗。方法 回顧性分析我院收治的頑固性高血壓73例，仔細分析原因并針對原因采取改變生活方式，提高依從性，去除影響因素，調整治療方案，治療繼發疾病等方法使血壓達標率明顯提高。結果 經過針對性治療69例達標。結論 對于頑固性高血壓患者應注重個體差異，認真分析原因，合理調整用藥以提高其控制率。

[關鍵詞] 頑固性高血壓； 原因； 處理對策； 合理用藥； 治療

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-135-02

高血壓是世界范圍內的重大公共衛生問題，目前全球大約有10億高血壓患者，我國高血壓患者已超過1.6億人，頑固性血壓（又稱難治性高血壓，是指盡管使用三種以上合適劑量降壓藥聯合治療，其中包括利尿劑，血壓仍未能達到目標水平（140/90 mmHg以下），或者在老年單純收縮期高血壓患者收縮壓未降到目標，真正患病率難以確定，文獻報道其在治療的高血壓患者中的比例從3%～29%，一般估計約占整個高血壓人群的5%～10%，在專科就診的患者中可能高達25%～30%[1，2]。因此頑固性高壓人群的達標至關重要。我們對2004年1月～2008年1月我院門診及住院收治的73例患者行總結分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組中男56例，女17例，年齡45～75（平均54.2±9.6）歲。其中高血壓合并代謝綜合征10例，冠心病32例，腦血管病17例，哮喘3例，風心病4例，痛風4例，繼發性高血壓12例（慢性腎炎4例，腎動脈狹窄2例，原發性醛固酮增多癥2例，腎上腺瘤1例，甲亢1例，睡眠呼吸暫停綜合征2例）。

1.2 病例排除標準[2]

以上病例均符合頑固性高血壓的診斷標準，且排除假性頑固性高血壓，包括以下三種情況：①白大衣高血壓。診斷標準為：患者在診室收縮壓≥140/90mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，并且白晝動態血壓＜135/85mmHg或全天動態血壓＜130/80 mmHg。②測量不準確。③患者依從性不好未能按醫囑治療。指不按時服藥或間斷服藥，或血壓正常后自行停藥/換藥或減量。

1.3 方法

1.3.1 分析頑固性高血壓的原因 不健康的生活方式（包括減肥不利、精神欠佳、運動過少、吸煙飲酒、飲食不當等）16例，用藥不合理32例，應用影響血壓的藥物5例，繼發因素未去除12例，胰島素抵抗5例，原因不明確2例。

1.3.2 處理對策 ①本組均進行嚴格規范的生活方式干預：減輕體重，建議體重指數＜24kg/m²；限制鈉鹽，每日＜6g；補充適量優質蛋白質，注意補充鉀和鈣；戒煙限酒：酒精量男性＜20～30g/d，女性＜10～15g/d；有氧運動；減輕精神壓力，保持心態平衡，減少應激。②已明確繼發因素者及時去除病因（手術治療3例，介入治療2例）。③調整降壓藥物：采用3聯治療21例，其中利尿劑＋ACEI＋CCB 12例，利尿劑＋CCB＋β-阻滯劑5例，CCB＋ARB＋β-阻滯劑4例，四聯治療9例，其中利尿劑＋ACEI＋CCB＋β-阻滯劑6例，α-阻滯劑＋利尿劑＋ACEI＋CCB 3例，2例患者在原方案基礎上加用螺內酯。④糖尿病患者經強化胰島素治療血糖控制不達標加用胰島素增敏劑羅格列酮。⑤對所有入選患者均建議應用他汀類降脂藥。

1.4 療效評定標準[4]

顯效：坐位舒張壓下降≥9.75mmHg并降到正常（＜90mmHg）或下降19.95mmHg以上；有效：坐位舒張壓下降＜9.75mmHg但降到正常或下降9.75～18.75mmHg；無效：未達上述標準。

1.5 統計學處理

應用SPSS 11.0軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗，計數資料比較采用x² 驗。

2 結果

經過以上治療7～14d，血壓達標69例（達標率94.5％），4例未達標的患者中有2例未查明原因，2例病人繼發因素未解除。

3 討論

頑固性高血壓病因較復雜，根據本組資料和相關文獻，筆者認為應從以下方面查找原因，并給予相應治療：①首先排除繼發性高血壓，如腎實質性疾病、柯興綜合征、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓、原發性醛固酮增多癥、甲狀腺疾病、主動脈縮窄、睡眠呼吸暫停綜合征，大多數患者有相應的臨床表現，通過相關檢查可明確診斷，通過積極的治療原發病可使血壓得到滿意控制。本組中2例腎動脈狹窄行介入治療，1例腎上腺瘤行手術治療，術后血壓均達標。②不健康生活方式的影響不容忽視：情緒因素可使體內兒茶酚胺類物質分泌增多，血管處于收縮狀態進而血壓久治不降；肥胖及運動過少均與血壓呈正相關；飲食不節加重動脈硬化，影響血管彈性，導致血管痙攣，使血壓居高難下；鈉鹽攝入過多會加重鈉水潴留，使容量負荷增加，而抵消了降壓藥的作用，使降壓效果不理想。③重視藥物的相互作用，同時服用影響血壓的藥物會使降壓效果事倍功半：非類固醇性抗炎藥可引起鈉水潴留，增強對升壓激素的血管收縮作用，能抵消除鈣拮抗劑以外的各種降壓藥的作用；三環類抗抑郁藥可阻止交感神經末梢攝取某些降壓藥，如利血平、可樂定等；促紅細胞生成素可直接作用于血管，升高周圍血管阻力；口服避孕藥和糖皮質激素也拮抗降壓藥的作用。本組病人有3例應用糖皮質激素，2例應用促紅細胞生成素，調整用藥后血壓均達標。④治療方案的合理性至關重要，本組32例患者進行積極調整用藥，均使血壓得到滿意控制。兩種降壓藥合理的方案是：利尿劑與β阻滯劑，利尿劑與ACEI或ARB，利尿劑與CCB，β阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑，CCB與ACEI，β阻滯劑與α受體阻滯劑。三種降壓藥聯合必須包括利尿劑。⑤推廣應用新研發的抗高血壓藥：醛固酮受體拮抗劑、具有擴張作用的β受體阻滯劑、腎素抑制劑、內皮素受體拮抗劑、雙重作用的內肽酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ/內皮素-Ⅰ雙受體阻滯劑、鉀通道開放劑和多巴胺受體激動劑等[2]。另外他汀類降脂藥具有改善血管內皮功能和血管彈性、穩定粥樣硬化斑塊、降低血小板聚集的特性對頑固性高血壓患者的降壓有積極作用。

[參考文獻]

[1] 孫英賢，胡大一，趙水平. 心血管藥物治療與無創檢查最新進展2008[M]. 沈陽：遼寧科學技術出版社，2008：18-19.

[2] 胡大一，馬長生. 心臟病學實踐2008-規范化治療[M]. 北京：人民衛生出版社，2008：143.

[3] 梁丹，吳慶歡，張亮，等. 苯磺酸氨氯地平聯用倍他樂克治療頑固性高血壓的療效觀察[J]. 中國現代藥物應用，2008，2（1）：72.

[4] 中華心血管病雜志編輯委員會. 全國鈣拮抗劑的臨床應用進展專題研討會紀要[J]. 中華心血管雜志，1996，24（2）：90.

（收稿日期：2008-12-30）