ＥＲＣＰ及ＥＳＴ術的護理配合

[摘要] 目的 探討ERCP及EST術的護理配合要點。方法 回顧性分析108例ERCP及其中75例EST的手術配合過程，總結術中護理配合技巧、操作經驗。結果 108例患者插管成功101例，成功率為93.5%，EST 75例，未發生大出血及穿孔等嚴重并發癥。結論 ERCP及EST術是診斷和治療胰膽管疾病的有效方法，而器械的正確、熟練使用，術中密切的護理配合是手術取得成功、減少并發癥的保證。

[關鍵詞] ERCP； EST； 護理配合； 內鏡； 并發癥

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-91-02

內鏡下逆行性胰膽管造影術（ERCP）及十二指腸乳頭切開取石術（EST）目前已發展為融診斷和治療為一體的微創內鏡介入技術，成為肝、膽、胰及上消化道疾病診斷和治療的基本手段之一[1]。因該項技術是要求最高、風險最大的消化內鏡操作，不但要求操作醫師有豐富的經驗和過硬的技術，而且訓練有素的護理配合也至關重要。2003年3月～2007年12月我院為108例患者行ERCP及EST取石，均取得滿意效果。現將術中護理配合體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組108例，男59例，女49例，年齡18～67歲，平均47.6歲。其中臨床診斷為膽總管結石81例，急性胰腺炎8例，不明原因19例。插管成功101例，行EST 75例，鼻膽管引流30例。均未發生大出血及穿孔嚴重并發癥。

1.2 方法

患者取俯臥位于X線檢查臺上，頭偏向右側，左手置于背后，將十二指腸鏡插入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭開口處，經乳頭插入造影導管或切開刀至膽總管，通過造影導管或乳頭切開刀導管注入適量造影劑。ERCP要求膽、胰管雙顯影。診斷為膽總管結石而無禁忌證者可行EST，用取石網籃取出結石。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 儀器與材料準備 日本Olympus JF-V側視型十二指腸鏡，高頻電發生器一套，波士頓斑馬導絲，各種型號的造影管、乳頭拉式弓形切開刀，取、碎石網籃，取石氣囊、注射針，常規內鏡檢查所必需用品，配有適時監視器的X線機。十二指腸鏡用1∶5萬福金安內鏡專用消毒液浸泡10min，導絲、切開刀、網籃等配件用環氧乙烷低溫滅菌后生理鹽水沖洗，置無菌盤內備用。

2.1.2 藥品準備 碘海醇300mgI/mL、哌替啶注射液、山莨菪堿注射液、地西泮注射液、鹽酸腎上腺素注射液、1∶10000的去甲腎上腺素冰鹽水、生理鹽水、胃鏡潤滑膠漿。為防意外，準備好搶救物品及藥品。

2.1.3 患者準備 ①評估患者，針對不同的心理狀態，給予心理疏導。介紹手術的目的、方法、注意事項等，消除其思想顧慮，增強自信心，以取得積極配合。②協助患者完成相關的檢查，如：心、肺、腎功能，凝血功能、術前淀粉酶等。③患者穿戴不易太厚，符合拍片要求，除去金屬物品及飾品，如：鑰匙、皮帶、戒指等。術前8h禁食、禁飲。術前15min靜脈滴注哌替定50mg、地西泮10mg、山莨菪堿10mg，口服胃鏡潤滑膠漿，電極板緊密貼覆于患者的右小腿后方（腓腸肌處）。

2.2 術中配合

2.2.1 ERCP配合 協助患者放好牙墊，當術者將內鏡插入十二指腸降段乳頭開口處時，護士應根據乳頭的形態、大小選擇造影管，將準備好的造影管交于術者，用無菌酒精紗布包裹，避免污染，切勿折疊，導管前端送出內鏡后，用造影劑將導管充滿，勿留氣泡。膽管造影時，對準十二指腸乳頭沿11點方向可提高插管成功率。插入膽管后，護士在X線監視下用10mL注射器低壓緩慢推注造影劑，以0.2～0.6mL/s為宜，不超過5mL。如胰管顯影則停止推注，并盡量將造影劑抽回，以免胰管壓力過高引起胰腺炎。如膽管顯影推注造影劑的壓力和速度可稍快，以使膽管顯影滿意為好。

2.2.2 EST配合 發現結石后，在X線監視下，護士左手持導管尾部Y形接頭，右手拇指和示指采用“捻線”的方法送入導絲，并根據術者的要求不斷調整導絲，直至送達合適位置。此步驟要注意與術者的默契配合，保持步調一致，既要防止導絲插入過深，又要防止導絲脫落在乳頭外。再次確認在膽管內后，術者選擇好切開位置，切開點通常選擇在11～12點方向。護士將高頻電導線與電切刀連接好，輕輕收緊切開刀鋼絲，根據結石大小，切開長度為0.5～1.0cm，選擇電凝、電切指數為3.5～4.5。切開時應遵循“先快后慢，先切后凝”的原則，即開始時切開速度略快，采用切割電流，在切到頂端時應謹慎小心，并采用電凝電流[1]。護士一定要注意手中切開刀鋼絲的松緊度，緩慢增加力度，太松切開會停止不前，太緊會立即形成過大的切口，引起出血穿孔等。切開成功后要自下而上取石，泥沙樣結石可用氣囊拉出或自行排出，直徑10mm以下小結石可用普通網籃取出，將網籃交于術者，在X線監視下術者將網籃送過結石后，將取石網籃張開，上、下抖動網籃，將結石抓取入網籃中，然后慢慢收緊網籃，將結石從膽管內拉出至十二指腸后，松開取石籃，使結石從網籃中脫出，掉入十二指腸。對于直徑10mm以上的大結石，可用碎石網籃套住后通過手柄夾至破碎后拉出，要保持碎石網籃手柄，再用碎石絞柄將網籃拉出。

2.2.3 鼻膽管引流 沿引導絲插入鼻膽管，要邊退鏡邊插管，切忌為了防止導絲滑出而插管過快。退鏡到口腔時，要立即扶住鏡身，固定導管，用手拔出十二指腸鏡，然后用注射器抽吸或注入造影劑以顯示引流管的位置。術后妥善固定鼻導管，保持引流管通暢[2]。

3 術后護理

3.1 飲食護理

術后患者絕對臥床休息，禁食24h。術后即刻及24h后均查血淀粉酶，若升高者，同時伴腹痛、發熱，應按急性胰腺炎處理。若淀粉酶正常，可根據病情逐步恢復飲食，進食應少量多餐，以易消化、清淡低脂質、半流質為主，一周后可進普食[3]。

3.2 不良反應的護理

術后大多數患者有腹脹，一般持續24～48h，除禁飲、禁食外，可以指導患者腹部按摩、熱敷。

3.3 并發癥的護理

ERCP及EST術后常見并發癥為急性胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔[4，5]。監測生命體征1次/h，連測6h，平穩后改為1次/2h，24h無異常，改為2次/d。

3.3.1 急性胰腺炎 主要表現為上腹痛伴發熱、惡心嘔吐，血、尿淀粉酶升高，立即給予禁食、胃腸減壓、加強抑酸、抑制胰液分泌及胰酶活性、抗感染等治療。本組17例患者術后第1天出現血淀粉酶升高，經治療3～7d后恢復正常，無一例出現重型胰腺炎。

3.3.2 出血 主要是膽管粘膜損傷和十二指腸乳頭部切開出血，多表現為滲血，臨床表現為黑便和嘔血，治療上可向括約肌切口周圍噴灑1∶10000去甲腎上腺素，或注射1∶10000腎上腺素，必要時可外科手術治療，本組有1例術后有嘔血，2例黑便，經噴灑去甲腎上腺素及靜脈用止血藥后出血停止。本組無一例大出血現象。

3.3.3 穿孔 多為乳頭切開術時十二指腸穿孔，臨床表現為腹痛腹脹、腹膜刺激征等，X線透視或攝片可出現膈下游離氣體。治療上對于微小穿孔采取禁食禁飲、持續胃腸減壓、靜脈補充營養和使用抗生素、密切觀察病情等保守治療措施，若失敗應立即行外科手術治療。本組無穿孔并發癥出現。

4 討論

ERCP及EST作為診斷和治療胰膽管疾病的有效手段，有創傷小、痛苦輕、效果好等優點，臨床已較為廣泛的開展應用，此項技術日臻成熟，而與之相關的護理問題亦顯得尤為重要。通過對108例ERCP及75例EST術的配合及護理，總結如下護理配合要點：①術前對患者恰當評估，解除其思想顧慮，介紹ERCP及EST的操作過程及配合要點；②在整個配合過程中做到心中有數，迅速準確，嚴格執行無菌操作，導絲、導管較長操作中避免污染；③推注造影劑前排盡空氣，以免產生假陽性；胰管顯影時，盡量將造影劑回抽，避免反復顯影，造影劑要緩慢推注，壓力不易過大，否則易引起急性胰腺炎或將膽總管內結石推至肝內膽管，導致取石困難；④操作過程中要與術者配合默契，步調一致；術后密切觀察病情，實施預見性護理，及時預防并發癥也是保證手術成功的關鍵。

[參考文獻]

[1] 胡冰，周岱云，龔彪. ERCP臨床診療圖解[M]. 上海：上海科學技術出版社，2004：35-39.

[2] 沈莉，顧方樂，陸翠玉. 經內鏡膽管引流術的觀察與護理體會[J]. 中華護理雜志，2001，36（1）：33-35.

[3] 何賽琴，葉麗萍，何必立. ERCP和EST術后早期進食的可行性探討[J]. 浙江臨床醫學，2005，7（7）：720.

[4] 徐青麗，王燕南. ERCP、EST 術并發癥的預防及處理[J]. 護士進修雜志，2000，15（11）：827-828.

[5] 王永光. 消化內鏡治療學[M]. 西安：陜西科學技術出版社，1998：59-67.

（收稿日期：2008-11-20）