椎弓根釘內固定聯合融合治療腰椎間盤突出癥療效觀察

[摘要] 目的 探討椎弓根釘內固定聯合融合治療腰椎間盤突出癥的療效。方法 對我院2006年12月～2008年6月收治的34例腰椎間盤突出癥患者應用椎弓根螺釘固定，聯合自體骨填塞Cage行椎間融合術進行治療。結果 全部患者切口均一期愈合。隨訪時間6～24個月，平均13.9個月。優21 例，良10例，可3例，優良率91.2%，未出現椎弓根螺釘松動、斷裂現象。結論 經后路椎弓根釘內固定加椎間植骨融合是目前治療腰椎間盤突出癥有效的方法之一。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥； 椎弓根釘； 內固定； 融合

[中圖分類號] R681 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-51-02

Observation on the Pedicle Screw Fixation Joint Fusion for the Treatment of Lumbar Disc Herniation

CHEN Jupeng

First District in Department of Surgery，Pengpai Commemoratal Hospital in Haifeng County，Guangdong 516400

[Abstract] ObjectiveTo investigate the pedicle screw fixation combined treatment of lumbar intervertebral disc fusion effect. MethodsFrom December 2006 to June 2008 34 cases of patients were treated with lumbar disc herniation application pedicle screw fixation，autologous bone filling line Cage fusion surgery for surgical treatment. ResultsAll patients with homogeneous incision healed. Follow-up time from 6 to 24 months，an average of 13.9 months. Excellent in 21 cases，good in 10 cases，3 cases，the good rate of 91.2%，no pedicle screw loose，fracture phenomenon. ConclusionThe posterior pedicle screw fixation and interbody fusion in treatment of lumbar disc herniation is one effective way.

[Key Words]Lumbar disc herniation； Pedicle screw； Fixation； Integration

對于腰椎間盤突出癥的治療，雖然經后路椎板開窗減壓髓核摘除的術后療效報道滿意率較高，但遠期療效優良率不容樂觀[1]。后路椎弓根釘內固定加椎間植骨融合是目前治療腰椎間盤突出癥有效的方法之一。2006年12月～2008年6月本院對34例腰椎間盤突出癥患者應用椎弓根螺釘固定，聯合自體骨填塞Cage行椎間融合術進行手術治

療，取得了滿意療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組34例患者中男20例，女14例；年齡28～64歲，平均41歲；病程6個月～3年。全部病例均有典型的腰腿痛病史。保守治療后無效或反復發作半年以上。X線、CT及MR I均證實腰椎間盤突出癥的診斷。其中單突出29例，L4-5突出19例，L5-S1 突出10例，L4-5，L5-S1 雙突出5例。

1.2 方法

全麻俯臥位，適當延長原切口，顯露原減壓部位遠近端椎體的關節突關節及橫突，應用AO法確定進釘點，C形臂X線機監視下置入椎弓根螺釘。銳性分離殘留椎板與瘢痕結合部，擴大減壓側隱窩及神經根管，如瘢痕與神經根粘連緊密，先用骨刀去除關節突關節內側部分，暴露神經根外側份，然后追蹤分離；如瘢痕與硬脊膜緊密粘連，不必強行分離。根據初次手術椎板切除范圍、有無合并椎管狹窄采用擴大半椎板或全椎板減壓術。向內牽開神經根，徹底摘除突出髓核組織，用絞刀及刮匙去除終板軟骨備用。安裝連接桿，撐開椎間隙去除終板，植入合適長度及高度椎間融合器（自體椎板碎骨填塞植骨），適度加壓后鎖緊螺帽。C形臂X線機透視椎弓根螺釘及椎間融合器位置滿意，生理鹽水徹底沖洗手術野，放置負壓引流后逐層縫合切口。一般選用單枚Cage斜向放置，如合并有椎體不穩或滑脫者宜平行放入2枚Cage，以提高植骨融合率。

術后48h內拔除引流管，抗生素預防感染3～5d，視術中神經根受壓情況給予3～5d脫水消腫處理。3d后開始腰背肌訓練，4～6周后戴腰圍下床活動。術后1.5、3、6個月門診攝片復查。

2 結果

術中出現硬膜囊破裂1例，神經根挫傷1例，經術中修補等對癥處理無后遺癥。全部患者切口均一期愈合。全部獲隨訪，時間為6～24個月，平均13.9個月。腰腿痛得到不同程度改善，按Macnab[2]標準進行評價：本組優21 例，良10例，可3例，優良率91.2%。未出現椎弓根螺釘松動、斷裂現象。

3 討論

腰椎間盤突出癥傳統治療以摘除椎間盤、后路關節突單純植骨為主。其缺點為患者臥床時間長，植骨愈合不理想，腰痛緩解不明顯。腰椎的前部結構主要是脊柱負重功能，后部結構主要是協調運動和穩定性。腰椎間盤突出后路手術造成了脊柱后柱的損傷，椎間盤的摘除造成了椎體前后韌帶松弛，加之術前患者即有腰椎不穩定，術后患者有腰痛[3]。筆者采用椎間融合器并后路椎弓根釘系統內固定，增加了脊柱前后部的穩定性，術后無明顯腰痛，取得了較好的效果。此手術方法提高了手術的遠期效果，不失為治療腰椎間盤突出較好的方法之一。

隨著脊柱內固定器械不斷涌現，使脊柱外科的矯形、即刻穩定及融合率得到很大提高。目前椎弓根螺釘系統的力學優越性和正確植入的安全性已被越來越多的人所認同和接受，但對于腰椎經椎弓根螺釘固定系統在腰椎間盤突出癥中應用的適應證的選擇尚無統一標準。

筆者認為應用的適應證為：①腰椎間盤突出癥術前伴有腰椎失穩。除臨床診斷為腰椎間盤突出癥外，同時有局限性的下腰痛，伴隨臀部或大腿后部的牽涉痛，臥床或腰圍保護下癥狀能緩解或消失，站立時疼痛加重，棘突出現階梯狀或過度活動。經過伸過屈動力位X線片顯示，椎體后緣位移L3-5 > 3mm，L5-S1 > 5mm 或病變椎間隙終板成角> 10°可診斷為腰椎失穩；②預測術后可能存在醫源性腰椎不穩定者，尤其是極外側突出、多節段突出，常規手術減壓范圍廣泛，對后部結構損傷較大，傷及關節突，影響腰椎穩定性者；③腰椎間盤突出伴有腰椎滑脫、骨折、腫瘤等需要復位固定者；④腰椎手術失敗后再次手術者，由于手術范圍更為廣泛，對腰椎穩定有影響者。

椎弓根螺釘內固定術后路椎間植骨的生物力學研究證明，脊柱運動單位在承受壓縮剪切和旋轉應力時前中柱作融合對脊柱的穩定性幫助最大，符合脊柱生物力學要求[4]。大量研究顯示，Cage 能支撐和穩定前柱、撐開椎間隙、恢復椎間盤與椎間孔的高度和恢復腰椎生理曲度；避免傳統植骨術的遠期植骨塊塌陷，提供即刻與遠期的穩定性，空隙可供松質骨的長入，獲得充足血供，避免了自體取髂骨等并發癥的發生。椎間植骨融合器與椎弓根釘系統聯合應用能達到真正意義上的脊柱三柱固定。本文對34例腰椎間盤突出癥患者應用椎弓根螺釘固定，聯合自體骨填塞Cage行椎間融合術進行手術治療，優21 例，良10例，可3例，優良率91.2%，未出現椎弓根螺釘松動、斷裂現象。因此，經后路椎弓根釘內固定加椎間植骨融合是目前治療腰椎間盤突出癥有效的方法之一。

[參考文獻]

[1] 朱立國，王尚全，楊克新，等. 腰椎經椎弓根螺釘系統內固定治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2006，21（2）：94.

[2] 劉志雄. 骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M]. 北京：科學技術出版社，2005：321-322.

[3] 朱守榮，劉鄭，肖嵩華，等. 腰椎間盤突出癥術后原間隙再突出的病因分析和策略[J]. 脊柱外科雜志，2007，5（2）：77-79.

[4] 韓德韜，吳宏，湯發強，等. 下腰椎不穩綜合征的生物力學機制與手術治療（附30例報告）[J]. 骨與關節損傷雜志，2004，19（1）：13.

（收稿日期：2008-12-29）