瑞芬太尼、異丙酚復合硬外麻醉對腹腔鏡膽囊切除術后清醒質量的影響

[摘要] 目的 探討瑞芬太尼、異丙酚復合硬外麻醉對腹腔鏡膽囊切除術后清醒質量的影響。方法 選擇全麻下行擇期腹腔鏡膽囊切除術患者30例，ASAI～II級，隨機分為R組（瑞芬太尼組）和RE組（瑞芬太尼+硬外麻醉組），每組15例。記錄麻醉前（T0）、術畢（T1）、達拔管指征時（T2）、拔管時（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）、拔管后20min（T7）八個時點的收縮壓×心率（RPP）；術畢患者呼吸恢復時間、蘇醒時間、指令反應恢復時間、拔管時間；圍拔管期副反應發生率；于拔管后30min以Ralnsay清醒評分法評定鎮靜程度；于拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h和拔管后24h評定傷口疼痛程度。結果 ①與麻醉前相比，R組和RE組患者于達拔管指征時和拔管時的收縮壓×心率均有所升高，且R組上升幅度大于RE組；與R組相比，RE組患者于拔管時、拔管后1min、拔管后5min、拔管后10min的收縮壓×心率均明顯降低，兩組之間的差異有統計學意義；②呼吸恢復時間、蘇醒時間、指令反應恢復時間、拔管時間RE組明顯短于R組，兩組之間的差異有統計學意義；③與R組相比，RE組患者躁動、寒戰的發生率明顯降低；④與R組相比，RE組Ramsay評分為1級的病例數明顯減少；⑤與R組比較，RE組患者在拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h、拔管后24h的VAS評分均明顯降低，需要鎮痛藥物的病例數明顯減少。結論 瑞芬太尼、異丙酚復合硬外麻醉組能夠為圍拔管期提供更為平穩的血流動力學環境，減少術后疼痛、躁動的發生，明顯縮短術后蘇醒、拔管時間。

[關鍵詞] 瑞芬太尼； 硬外麻醉； 異丙酚； 全麻； 蘇醒質量

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-30-04

Influence of the Quality of Recovery from Epidural Anesthesia Combined with Remifentanil and Propofol in Laparoscopic Cholecystectomy

HUANG Man YANG Xing CHENG Fang

Depatment of Aneathesia，Central Hospital of Jiangmen City，Guangdong 529030

[Abstract] ObjectiveTo compare the quality of recovery from epidural anesthesia combined with remifentanil and using remifentanil only in laparoscopic cholecystectomy. MethodsThirty ASAI~II patients of laparoscopic cholecystectomy were randomelydividedintotwo groups of 15 patients： group R（remifentanil） and group RE（repidural anesthesia combined with remifentanil）. The following were recorded and compared between group R and RE：① RPP at the following time：before anesthesia（T0），end of surgery（T1），reach the indication of tracheal extubation（T2），tracheal extubation（T3），1min after extubation（T4），5 rnin after extubation（T5），10min after extubation（T6），20min after extubation（T7）；②The duration from termination of surgery to full recovery of spontaneously breathing，eye opening，response to instruction and trachealextubation；③Postoperative complications like chill，cough，nausea and vomiting，low SP02，restlessness，lethargy；④Ramsay score after operation；⑤VAS score at the following time：5min after extubation，1 hour after extubation，3 hours after extubation and 24 hours after extubation. Results①RPP at T2 and T3 in both groups were higher than those at T0；RPP at T3，T4，T5，T6in group RE were lower than those in group R；②There were statistics difference of the duration from termination of surgery to full recovery of spontaneously breathing，eye opening，response to instruction and tracheal extubation between the two groups；③The incidence of postoperative restlessness and chill was lower in group RE than that in group R；④The patients of first grade of Ramsay score were fewer in group RE than in group R；⑤VAS scores at 5 min after extubation，1 hour after extubation，3 hours after extubation and 24 hours after extubation in group RE were significantly lower than those in group R and fewer patients needed analgesic. ConclusionUsing epidural anesthesia combined with remifentanil is hemodynamically stable，and it can reduce postoperative pain and significantly reduce the time of awakening and tracheal extubation.

[Key Words]Remifentanil； Epidural anesthesia； Propofol； General anesthesia； Quality of recovery from anesthesia

術后麻醉減淺，傷口疼痛是引起圍拔管期應激反應的重要原因之一，血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平顯著升高，一般為誘導期的2倍，可引起心血管系統的劇烈波動[1]。本研究根據瑞芬太尼的藥代動力學特點和硬膜外麻醉特點設計，在以瑞芬太尼為基礎的麻醉中復合硬外麻醉，將之與麻醉全程應用瑞芬太尼進行比較，以觀察此方法是否能為患者提供更平穩、更快速的蘇醒環境。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇全麻下行擇期腹腔鏡膽囊切除術患者30例，ASAI～II級，年齡20～50歲，體重45～65kg，麻醉時間1h左右，術中出血量小于50mL。患者既往無高血壓、冠心病及其他心腦血管病史，無糖尿病史，無神經精神異常病史，無長期服用阿片或苯二氮類藥物史。術前三大常規，肝腎功能，凝血功能，胸片，心電圖等檢查結果均無異常。將30例患者隨機分為兩組，R組（瑞芬太尼組）和RE組（瑞芬太尼+硬外麻醉組），每組15例。

1.2 麻醉方法

患者入室前30min肌注海俄辛0.3mg，魯米那0.1g。入室后建立一條靜脈通路，輸注林格液500mL，持續監測心電圖、無創動脈壓、血氧飽和度（SPo₂）及脈搏。 RE組首先行硬膜外穿刺（T8～9），穿刺成功后硬膜外腔注入2％利多卡因3mL，無全脊麻征象后開始全身麻醉誘導。兩組都用瑞芬太尼（瑞捷lmg，批號 080503，宜昌人福藥業，國藥準字H₂0030199）1μg/kg和阿曲庫胺（卡肌寧25mg，批號08052422，江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H₂0061298）0.5～1.0mg/kg，異丙酚（得普利麻200mg，批號FM193，AstraZeneca，進口藥品注冊證號H₂0080439）1.5～2.0mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管機械通氣后，如血流動力學穩定，RE組硬外注入0.375%羅吡卡因（耐樂品75mg，批號KI 1572，AstraZeneca，進口藥品注冊證號H₂0020253）8～10mL。兩組機械通氣潮氣量8～10mL/kg，頻率12～14次/min，ETCo₂ 35～40mmHg。瑞芬太尼、硬外麻醉組和瑞芬太尼組均以瑞芬太尼10μg/（kg·h）、異丙酚1～3mg/（kg·h）泵輸維持麻醉，異丙酚的輸注量依據BIS值進行調整，兩組均按需要間斷靜注阿曲庫胺，手術結束時停異丙酚和瑞芬太尼。術中持續監測腦電雙頻指數（bispectral index，BIS），維持BIS值在40～60之間。

1.3 術畢拔管

術畢自主呼吸恢復后，予新斯的明lmg和阿托品0.5mg靜脈注射，待其達到拔管指征后，吸痰拔管。術畢拔管指征為：（1）自主呼吸恢復，潮氣量≥6mL/kg，呼吸頻率≥10次/ min；（2）咳嗽、吞咽等保護性反射恢復；（3）意識清醒，呼之有應，能按指令握手；（4）呼吸空氣5min血氧飽和度≥95%。

1.4 監測及觀察指標

1.4.1 生命體征臨測 術中及術后持續監測血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度（SP02）、BIS值至拔管后20min。

1.4.2 血流動力學指標 觀察并記錄麻醉前（T0）、術畢（T1）、達拔管指征時（T2）、拔管時（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）、拔管后20min（T7）八個時點的收縮壓×心率（RPP）。

1.4.3 蘇醒指標 術畢患者呼吸恢復時間（從停止麻醉到自主呼吸恢復時間），蘇醒時間（從停止麻醉到能夠睜眼時間），指令反應恢復時間（從停止麻醉到患者能按照指令握手、舉臂時間），拔管時間（從停止麻醉到氣管導管拔除時間）。

1.4.4 圍拔管期副反應 呼吸抑制、嗆咳、躁動、惡心嘔吐、寒戰、拔管后舌后墜、嗜睡等的發生率。

1.4.5 Ramsay清醒評分[2] 于拔管后10min以Ramsay清醒評分法評定鎮靜程度（1級：清醒，煩躁不安；2級：清醒，安靜合作；3級：僅對指令有反應；4級：入睡，對呼喚反應敏捷；5級：入睡，對呼喚反應遲鈍；6級：嗜睡，不能喚醒）。

1.4.6 傷口疼痛程度評定[2] 于拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h和拔管后24h評定傷口疼痛程度。傷口疼痛程度采用0～10分的視覺模擬評分（Visual analogue scafe，VAS）方法進行評估（0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛）。

1.5數據處理

各研究數據應用SPSS15.0統計軟件處理，對各資料進行正態性及方差齊性檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組間樣本均數比較采用兩樣本t檢驗，組內不同時刻樣本均數比較采用配對t檢驗，計數資料分析采用Fisher確切概率法（Fisherexaetprobabilitie）。P < 0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、體重、麻醉時間、手術時間、術中出血量、術中輸液量、阿曲庫胺用量、阿曲庫胺最后使用距術畢時間上的差異無統計學意義（P > 0.05）。

2.2 兩組患者異丙酚用量比較

與R組相比，RE組異丙酚用量明顯少于R組（P < 0.05），BIS值兩組無統計學差異，提示硬外麻醉能加強異丙酚的鎮靜作用。見表1。

2.3 兩組患者圍拔管期血流動力學指標比較

與麻醉前相比，R組和RE組患者于達拔管指征時（T2）和拔管時（T3）的收縮壓×心率均有所升高（P < 0.05，0.01），且R組上升幅度較大，于拔管后5～10min基本恢復到麻醉前水平；與R組相比，RE組患者于拔管時（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）的收縮壓×心率均明顯降低（P < 0.05，0.01），提示與單用瑞芬太尼相比，瑞芬太尼+硬外麻醉能為圍拔管期提供更平穩的血流動力學環境。見表2。

2.4 兩組患者蘇醒情況比較

與R組比較，RE組患者的呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間明顯縮短，有統計學意義（P < 0.05），提示瑞芬太尼、異丙酚復合硬外麻醉明顯縮短患者的蘇醒及拔管時間。見表3。

2.5 兩組患者圍拔管期副反應比較

與R組相比，RE組患者躁動、寒戰的發生率明顯降低（P < 0.05）。R組有3例患者于拔管后出現輕微的舌后墜，經托下頜操作后癥狀消失。R組有3例患者于拔管后出現血氧飽和度不穩定（波動于85%～100%）現象，予吸氧氣后癥狀緩解。R組患者3例嗜睡、4例呼吸抑制，RE組無嗜睡和呼吸抑制等不良反應，與R組相比差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.6 兩組患者拔管后10min Ramsay清醒評分比較

與R組相比，RE組Ramsay評分為I級的病例數明顯減少（P < 0.05 ），評分為2級的病例數RE組明顯多于R組（P < 0.05 ），提示RE組患者在術后清醒鎮靜程度上明顯優于R組。見表5。

2.7 兩組患者拔管后VAS評分比較

與R組比較，RE組患者在拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h、拔管后24h的VAS評分均明顯降低（P < 0.05，0.01）；術后24h內需要鎮痛藥物的病例數明顯少于R組（P < 0.05），提示硬外麻醉明顯降低術后疼痛的發生，減少鎮痛藥物的使用。見表6。

3 討論

有研究表明，擇期單純瑞芬太尼復合異丙酚全麻手術的患者術后血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度顯著升高，再加上吸痰拔管的強烈刺激可致劇烈的心血管反應。當硬膜外麻醉復合全麻時硬膜外阻滯平面在T4～T12 時，即阻斷了相關部位的交感神經興奮功能，并顯著抑制許多應激激素的增高，進一步減輕了拔管時兒茶酚胺的分泌。此外阻滯區域的容量血管擴張，血壓比麻醉前有不同程度的降低，同時副交感神經相對亢進，心率減慢，此心血管抑制作用也抵消了部分氣管拔管時的交感性心血管副反應。再者，連續硬膜外麻醉復合全麻能使全麻轉淺時手術區仍無痛，減輕由于傷口痛、躁動引起的血壓升高和心率增快[2]。本研究顯示RE組拔管時心血管反應明顯減輕，可能基于以上原因，從而使整個圍拔管期血流動力學較穩定。

瑞芬太尼（Remifentanil）作為最新的μ阿片受體激動劑，因其化學結構為哌啶環上連接一個酯，容易被血液和組織中的非特異性酶所水解，所以具有起效快、清除快、作用時間短的特點[3]。瑞芬太尼終末半衰期為9.5min[4]，停藥后血藥濃度下降迅速。患者蘇醒快、術后較少發生呼吸抑制是其一大優點，但目前面臨的最突出的一個問題就是停藥后傷口疼痛。由于術后傷口疼痛是引起圍拔管期心血管系統應激反應的主要原因之一，因此以瑞芬太尼為基礎的麻醉，術后的止痛是一個重要的課題。本研究顯示，與麻醉前相比，R組患者于達拔管指征時（T2）和拔管時（T3）的收縮壓×心率（RPP）均有所升高；與RE組相比，R組患者于拔管時（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）的RPP明顯升高，這些也都可能與患者術后傷口疼痛有關，提示硬膜外麻醉可降低術后傷口疼痛程度，從而緩和血流動力學指標的劇烈波動。

隨著醫療事業的發展、手術臺次的增多，對術后早期蘇醒的要求不斷提高，瑞芬太尼因其起效快、清除快、代謝不受肝腎功能影響、藥物于體內無蓄積、術后蘇醒快的優點得到廣泛的關注。瑞芬太尼的血漿濃度貫連敏感半時值（Context-sensitive half time）相當恒定，不論滴注時間多長，均為3～5min[5，6]。根據盛婭儀等[3]報道，計算機模擬證明異丙酚的最佳血漿濃度為2. 55mg/L（以80μg/（kg· min）滴注）和瑞芬太尼為4.08μg/L（以0.2μg/（kg· min）滴注），用于3h的滴注，停藥后7min神智即可恢復。本研究結果也符合上述報道，兩組患者均于停瑞芬太尼7min內恢復呼吸、10min內呼之睜眼、15min內拔管、拔管后未見明顯的呼吸抑制。硬膜外麻醉可明顯降低異丙酚鎮靜劑量，從而降低全麻藥可能引起的副作用，本研究顯示RE組與R組相比，明顯縮短術后蘇醒拔管時間。有文獻報道硬膜外麻醉有鎮靜作用，硬膜外的鎮靜作用與感覺、運動和交感神經阻滯后，脊髓上行張力興奮性減低，中樞鎮靜閾值降低有關[7]。由于硬膜外麻醉的鎮靜作用，臨床上在應用異丙酚作為硬膜外麻醉的輔助鎮靜藥時，應依據BIS值相應減少異丙酚的用量以防止過度鎮靜。

雖然瑞芬太尼鎮痛效應強，代謝清除快，在術中應用可提供更平穩的血流動力學環境，且減少了術后呼吸抑制的發生，但其最大的缺點是由于半衰期短，術畢停藥后血藥濃度很快下降而導致的術后傷口疼痛；而術后傷口的疼痛，往往又會加重患者蘇醒期的各種不良反應。 目前對于瑞芬太尼麻醉術后鎮痛的研究已經有了一定的進展。有報道表明[8，9]，于術畢前靜脈注射非阿片類鎮痛藥物如氯諾昔康16mg、曲馬多0.3mg/kg、小劑量氯胺酮0.5mg/kg等均可有效地延長術后鎮痛的時間，減少蘇醒期內躁動、喉痙攣、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應的發生。但非阿片類鎮痛藥的鎮痛效力有限，對一些患者效果不佳。也有于術畢繼續滴注瑞芬太尼鎮痛的報道，根據手術創傷程度，以0.05～0.1μg/（kg·min）泵注，直至術后30～45min。但這種方法有使術后惡心嘔吐、呼吸抑制、呼吸暫停、肌僵等的發生率增加，蘇醒評分降低的危險[3]。術后病人自控鎮痛（Patient controlled analgesia，PCA）的早期應用，應該說是目前比較理想的鎮痛方法[10]。也有研究證實在瑞芬太尼麻醉下的不停跳冠脈搭橋術后采用硬膜外鎮痛，效果滿意[11]。

本研究顯示RE組患者在拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h、拔管后24h的VAS評分明顯低于R組，術后需要鎮痛藥物的病例數明顯少于R組；而R組出現蘇醒期躁動及Ramsay清醒評分1級（清醒，煩躁不安）的病例數均明顯多于RE組，提示硬膜外麻醉可降低術后傷口疼痛的程度，從而降低圍拔管期副反應的發生率。

綜上所述，瑞芬太尼復合硬外麻醉與單用瑞芬太尼相比，能夠為圍拔管期提供更為平穩的血流動力學環境，減少蘇醒期疼痛、躁動的發生，明顯縮短術后蘇醒、拔管時間。

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（收稿日期：2009-03-02）