鈦網支撐植骨融合加前路釘棒系統內固定治療胸腰椎結核

劉　雅　王宗亮　蔡　明　白金廣　羅良雨　王　敏　陸　兵　王　尚

【摘要】 目的 探討一期前路病灶清除鈦網支撐植骨融合加內固定治療胸腰椎結核的臨床療效。方法 回顧性分析2001年2月至2008年3月在本院接受治療的胸腰椎結核患者21例，男12例，女9例，年齡18~72歲，平均48.5歲。所有患者均采用一期前路病灶清除、鈦網支撐植骨融合加前路內固定術，其間觀察圍手術期并發癥，測定融合節段后突角度、椎間平均高度、鈦網沉降率及植骨融合情況。結果 全部病例隨訪20~48個月，平均26個月，除1例出現肋間神經痛，其余20例均無術后并發癥。隨訪期間未發現結核病灶殘留或復發，術后融合節段后凸角為（7.0±2.5）°，終末隨訪時矯正角度丟失（4.1±1.5）°，所有患者終末隨訪均達到骨性愈合。結論 一期前路病灶清除鈦網支撐植骨融合加內固定治療胸腰椎結核的臨床療效顯著，具有重建可靠，減壓徹底和復發率低等優點。

【關鍵詞】 胸腰椎結核；病灶清除；鈦網植骨；釘棒系統內固定

Operation of latero-anterior internal fixation by nail-stick and titanium mesh and bone graft for treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis

LIU Ya,WANG Zong-liang,CAI Ming,et al.Nanyang City Orthopedic Hospital,Henan 473000,China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of the one-stage anterior radical debridement,titanium mesh cages(TMCS) bone fusion and internal fixation for the treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis.Methods Twenty-one thoracolumbar spinal tuberculosis cases from February 2001 to March 2008 were analyzed retrospectively,There were 12 males and 9 females,and mean age was 48.5 years old(18 to 72 years old),operative methods including anterior radical debridement、bone fusion with titanium mesh cages combined anterior internal fixation were performed.During this period perioperative complications were observed.Degree of byphosis、intervertebral averaging height、bone fusion and TMCS subsidence pre and postoperatively were determined.Results All the patients were followed up for 20 to 48 months postopratively,with the average of 26 months.In addition to the emergence of 1 cage of intercostals neuralgia,the remaining 20 patients had no postoperative complications.During the follow-up found no residual or recurrent lesions of tuberculosis.The postoperative kyphosis angle was (7.0±2.5)°,the loss angle of kyphosis correction was(4.1±1.5)°,All patients reached the end follow-up bone healing.Conclusion The significant curative effect of one-stage anterior radical debridement,titanium mesh cages bone fusion and internal fixation for the treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis,The procedure allows satisfactive correction of kyphosis,complete decomperation and lower recurrence.

【Key words】

Thoraco-lumbar spinal tuberculosis; Radical debridement; Titanium mesh cages bone fusion; Internal fixation by nail-stick system

脊柱結核因椎體及相鄰椎間盤的破壞而導致破壞節段的穩定性喪失，失穩椎體及壞死物質壓迫鄰近脊髓及神經，患者就診時往往已出現不全截癱，大小便功能障礙等脊髓損傷的表現，由于病灶的存在，傳統的保守治療往往不能達到有效的治療目的，對于手術治療，因手術內固定物的存在會增加感染等并發癥的機會，故對是否使用一直存在爭議，隨著脊柱外科技術的發展，國內外同道已逐步認識到不行內固定往往難以糾正后凸畸形及重建穩定性，且內固定物的存在不會增加感染的機會［1-3］，故在病灶清除基礎上重建脊柱穩定性是手術治療的關鍵已逐步成為人們的共識。我科在臨床上自2001年2月至2008年3月在一期前路病灶清除的基礎上，采用椎體間鈦網植骨并前路釘棒內固定治療胸、腰椎結核，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男12例，女9例，年齡18~72歲，平均48.5歲，病程17 d~15年，所以患者均有不同程度發熱、消瘦等結核中毒癥狀及局部疼痛癥狀，均無嚴重骨質疏松和急性期化膿性感染。術前X線、CT、MRI明確病變部位:胸椎8例，腰椎6例，胸腰段7例，術前ASIA神經功能分級：A 1例，B 2例，C 7例，D 6例，E 5例。所有病例椎體均有不同程度破壞、塌陷、后凸畸形、椎間隙變窄或消失或伴有椎旁膿腫，有16例累及椎管壓迫脊髓。

1.2 術前準備 患者均臥平板床休息制動，常規做痰液、尿液及大便涂片抗酸染色及攝胸片，排除活動性結核和消化道結核，加強營養支持治療，糾正低蛋白血癥、貧血和營養不良。常規化療3~4周，常規檢查肝腎功、血常規、紅細胞沉降率、血糖，抗癆過程中每周復查一次肝腎功及紅細胞沉降率。

1.3 手術方法 ① 病灶清除及減壓：術前常規預防性應用抗生素。據病變椎體選擇手術入路，患側（雙側病變時選擇病變較重的一側）在上，T₁₀及其以上采用剖胸切口；T₁₁-L₂采用胸腰聯合切口（腎切口），胸腹膜外入路；L_3-5采用倒八字切口，腹膜外入路。充分顯露病變椎體及其相鄰的各一椎體，注意結扎病變椎體及可能影響內固定物植入的椎體血管，吸出椎旁肌、腰大肌內的冷膿腫，徹底清除膿液、干酪樣壞死物質和死骨，切除病變椎體直至新鮮健康骨質，術中行冰凍病理檢查，刮除時注意保護在腰大肌表面走行的輸尿管和在其內走行的神經叢，清理病變椎間盤時注意保留正常終板，有神經癥狀者行椎管內徹底減壓；② 植骨材料：8例胸椎結核采用局部切除的肋骨，13例胸腰段及腰椎結核采用髂骨，將植骨材料剪成骨粒裝入鈦網內植入椎體間，骨量不夠時可在鈦網中段植入異體骨，兩端植入自體骨；③ 矯形及內固定：在上下健康椎體間側方行Ventrofix、Xia-Ⅱ等內固定器械撐開椎體矯正后凸畸形，選用長度稍大于椎體缺損高度并根據椎體大小選擇相應直徑的鈦網，撐開椎間隙，將鈦網植入，方向與脊柱縱軸平行且兩端刺入正常椎體內，C型臂X線機透視確定位置良好，局部放置鏈霉素1 g和異煙肼400 mg,放置引流管，逐層縫合，術后常規使用抗炎藥和抗癆治療，術后1個月可在穿戴胸腰支具下坐起并下床進行功能鍛煉，出院后繼續行抗結核治療9~12個月。

1.4 術后處理 術后常規應用廣譜抗生素及抗癆藥物治療，同時加強營養，術后2~3 d拔除引流管，臥床1個月后佩戴支具下床活動，支具保護3個月，3個月后復查X線片至影像學證實病變靜止，植骨完全融合后棄支具活動，出院后繼續口服抗結核藥物并定期復查肝、腎功及紅細胞沉降率。

2 結果

本組21例患者，其中1例出現肋間神經痛，其余20例均無脊髓、大血管、食道、氣管支氣管、腹腔臟器損傷，竇道形成等術中、術后并發癥。隨訪20~48個月，平均26個月，隨訪期間未發現結核病灶殘留或復發，脊柱后凸畸形均得到不同程度的矯正，術后融合節段后凸角為（7.0±2.5）°，終末隨訪時矯正角度丟失（4.1±1.5）°，椎間高度丟失（2.5±0.5）mm,所有患者終末隨訪均達到骨性愈合，無骨不連及假關節形成，16例伴截癱癥狀的患者神經功能（ASIA分級）平均恢復2級，結核治愈率100%，且隨訪時后凸畸形糾正度均無明顯丟失。

3 討論

脊柱結核由pott首次報道于1779年，多發于胸腰椎，通常累及前中柱致使相應椎節不穩。結核桿菌破壞椎體和椎間盤產生的死骨、干酪樣壞死物、寒性膿腫等破壞椎體，引發不同程度的脊柱后凸畸形，且這些壞死物質突入椎管對脊髓產生壓迫會形成較高的致殘率。膿腫引流和病灶搔刮配合術后抗結核治療存在術后臥床時間長，復發率高，易產生后凸畸形等缺點［4］；而病灶清除加植骨融合術治療，Rajas-ekaran［5］進行了回顧性分析，發現只有41%的患者植骨能夠保持植骨穩定，其余患者均出現不同程度的骨塊吸收、移位、后凸畸形及假關節形成等并發癥。這是由于缺乏內固定的植骨塊強度低，支撐力不足，并且因缺乏內固定物的支撐使脊柱穩定性差，植骨塊一旦發生傾斜、松動脫落會直接壓迫脊髓，產生嚴重后果，因此人們逐步認識到在脊柱結核治療過程中對脊柱穩定性的重建及維護是治療成敗的關鍵所在，病灶清除鈦網植骨融合加內固定治療作為一種新的手術方式逐步發展起來。

在一期病灶清除的基礎上，行鈦網植骨融合具有諸多優點：① 內置鈦網長度可術中據病變范圍適當截取，且鈦網具有良好的生物相容性［6］,這即保證了充分撐開又能維持脊柱良好的穩定性和生理曲度，鋸齒狀末端的嵌入可防止移位，結合內固定可抗扭轉、壓縮和側方移位；② 鈦網的支撐為內植骨血管長入和骨滲入創造了條件，其融合率可與腓骨植骨融合率相當［7］；③ 鈦網分擔了部分椎體內固定物應承擔的應力，由此減少了內固定物松動、斷裂等并發癥發生的機率；④ 鈦網的應用不會增加感染的機會［8-9］。

在一期病灶清除、鈦網支撐植骨融合的基礎上，行釘棒系統前路內固定的優勢在于：① 可直接有效地撐開椎間隙，即使嚴重的后凸畸形也能得到有效的恢復，且生理曲度和脊柱正常負重的生物力學關系的恢復可減少腰痛等并發癥的發生;② 由于內固定保證了可靠的穩定性，術后通常不需石膏等外固定的支撐，這可早期下床活動，利于康復鍛煉;③ 釘-棒系統內固定操作相對簡單、安全，特別在上胸椎的安裝明顯易于釘-板系統;④ OgaM［9］通過實驗證明結核分支桿菌產生包裹性包膜的情況要較葡萄球菌少的多，不影響抗結核藥物及廣譜抗生素發揮藥效，國內外亦有許多關于使用植入物安全的報道［1-3］。

筆者認為治療過程中應注意以下幾點：①對于嚴重脊柱結核一經確診即應早期手術［10］，此可避免耽誤最佳手術時機，尤其伴有神經缺失癥狀者。在排除粟粒性肺結核和開放性及病變惡化期后，不必按常規行2~4周的抗癆治療，也不必等血細胞沉降率降至正常或明顯下降，因為由于骨質的破壞和膿腔的存在，抗癆藥物往往難以湊效;②對有骨質疏松的患者要慎用鈦網，對于中度以下的，可加用鈦網加強環以增加應力接觸面，并用骨水泥加固椎體螺釘;③在椎體植骨面的準備時要保留終板，防止鈦網下陷，鈦網中植骨時要緊密;④術中要加強對病灶周圍硬化骨的清除。過去認為病灶清除范圍是結核膿液、肉芽、干酪樣壞死組織及椎體內死骨，并不強調對病灶周圍硬化骨的處理，但病灶清除不徹底是導致內固定及治療失敗的主要因素之一，故筆者認為硬化骨徹底清除是必要的。

總之，在一期病灶清除的基礎上，鈦網支撐植骨融合加前路釘棒系統內固定治療胸腰椎結核具有以上諸多優點，在配合規范抗結核藥物治療的前提下，可有效的治療胸腰椎結核，是一種行之有效的治療方法，值得推廣應用。

參 考 文 獻

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［5］ Rajasekaran S,Soundarapandian S.Progression ofkyphosis in tubercu-losis of the spine treated by anterior arthrodesis.J Bone joint Surg(Am),1987,71:1314-1323.

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［10］ FUSTER S,SALA P,PRAT S,et al.Spinal tuberculosis:early surgical treatment combined with medical treatment.Med Clin(Barc),2001,117(12):457-459.