應用腓腸肌腱膜瓣翻轉術治療急性閉合性跟腱斷傷

單　臣　李　凡　楊　波　王　哲

【摘要】 目的 探討應用腓腸肌腱膜瓣翻轉術治療急性閉合性跟腱斷傷的臨床效果。方法 對23例急性閉合性跟腱斷傷患者采用腓腸肌腱膜瓣翻轉術治療的臨床資料進行分析。結果 23例獲得隨訪6個月~3年，平均8個月。患者去除石膏外固定后，進行功能訓練后均提踵有力無疼痛及跛行，優良率達91.3%。結論 對于急性閉合性跟腱斷傷采用腓腸肌腱膜瓣翻轉術治療療效滿意，手術同時修復腱周組織對于跟腱斷傷愈合防止術后并發癥具有重要意義。

【關鍵詞】 急性；跟腱；閉合性；腱膜瓣翻轉術

Transfer of the gastrocnemius tendon flap to treat acute closing achilles tendon break

SHAN Chen,LI Fan,YANG Bo，et al.The Peoples Hospital of Jilin province,Jilin 130021,China

【Abstract】 Objective To explore therapeutic effects of gastrocnemius tendon flap transfer in management of acute closing achilles tendon break.Methods 23 cases of acute closing achilles tendon break were treated with gastrocnemius tendon flap transfer.Results These patients were followed up for 0.5 to 3 years (average 8 months).After removal of gypsum fixation and a period of function exercising,all patients could lift heels effectively with no pain and claudication,The total excellent and fine rate of this method is 91.3%.Conclusion Transfer of the gastrocnemius tendon flap have satisfactory effects on healing acute closing achilles tendon break.Paratenon could be fixed in surgery meanwhile,it has important significance in healing of achilles tendon break and preventing postoperative complications.

【Key words】 Acute;Achilles tendon;Closing;Transfer of aponeurosis flap

近年來隨著全民健身運動的廣泛開展，在臨床工作中跟腱急性閉合性斷傷發病率逐年增高，我科自2000-2007年共收治23例急性閉合性跟腱斷傷采用腓腸肌腱膜瓣翻轉術治療效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男19例，女4例；左側：13例，右側：10例；年齡最大19~65歲,平均34.2歲。損傷原因：跑步受傷14例，打籃球受傷：7例，跳舞：1例，被人踢傷：1例。斷傷部位：跟骨止點上2~6 cm 處。閉合性損傷典型的病史多為劇裂活動時突覺跟腱部位似有棍擊感，偶可聽到響聲，隨后出現局部腫脹、疼痛、小腿無力、行走困難或局部鈍痛、不適、酸困、腫脹等。跟腱斷裂的表現:跟腱部有腫脹、疼痛、足跖屈無力，不能站立行走，不能提踵。檢查時均可觸及跟腱的連續性中斷及凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗陽性，T hompson征陽性。

1.2 手術方法 手術入路均采用跟腱內側緣縱行手術切口，在跟腱內側深筋膜下銳性分離兩側皮瓣，一般跟腱外膜及腱周膜完整，跟腱斷端處凹陷，伴有血腫，給予切開后腱周膜后見跟腱斷端參差不齊，多呈馬尾狀。修整跟腱斷端后在近端切取1.5 cm ×5.0 cm（可單蒂或雙蒂長度可根據術中具體情況定。）腓腸肌腱膜瓣翻轉后吻合跟腱（偶加跖肌腱）。后用3-0絲線修復跟腱腱膜、跟腱腱周脂肪組織，修復深筋膜，皮下無跟腱斷端吻合口外漏、無直接與皮膚接觸。嚴密縫合皮下組織，閉合創口。術后長腿石膏托屈膝25°、跖屈45°固定4~6周。

1.3 療效評定標準［1］ 優：下蹲和跑跳正常，單足提踵正常，患側跟腱處外形同腱側；良：下蹲正常尚能跑跳，尚能單足提踵，患側稍粗于健側；可：尚能下蹲，跑跳受限，單足提踵受限，患側粗于健側。差：不能跑跳，不能單足提踵，患側跟腱處腫脹。

2 結果

23例獲得隨訪6個月~3年，平均8個月。患者石膏去除后，半年經功能訓練后均提踵有力無疼痛及坡行，優：19例；良：2例。可：2例，皮膚創口處紅腫滲出，經換藥后愈合。差：0例。優良率達91.3%。

3 討論

3.1 跟腱的解剖學特點與發病機制 閉合性跟腱損傷機制，系踝在過伸位突然受到劇烈外力的作用所致，跟腱閉合性斷傷多發生在跟腱止點上方2~6 cm處，本組23例急診手術時亦得以證明。此部位易發生斷裂與跟腱的解剖學特點密切相關［2］：成年人跟腱全長約15 cm，起自小腿中1/3,止于跟腱結節中點，跟腱自上而卜逐漸變窄增厚，在跟骨結節上方2~6 cm為最窄，跟腱的止點正位于皮下，止點的上方跟腱的前后面各有一個滑囊襯墊，跟腱的周圍無腱鞘，僅有疏松的網狀組織稱作腱周周組織，連接肌腱及周圍筋膜，其中含有血管供給營養跟腱的背側有7~8層潤滑層，每層間有獨立的營養血管，層與層之間有血管通行，踝關節活動時，層與層之間可以滑動。跟腱的血供來自兩個主要的動脈源，即脛動脈源與腓動脈源。脛動脈發出跟腱內側動脈深、淺支和跟腱動脈深縱支。前者從內側滋養跟腱，自上至下營養內側跟腱;后者貫穿跟腱全長，為跟腱最重要的營養動脈。腓動脈分出跟腱外上、外下動脈，從外側營養跟腱。上述動脈在跟腱外膜、內膜形成動脈網。跟腱營養動脈分布顯示，下段區域相對血供較少。Stein等［3］ 通過放射性核素掃描也證實，跟腱止點2~6 cm的節段血管顯影較少。受損傷后可引起局部營養不良發生中斷變性為斷裂的基礎。跟腱長期慢性牽拉勞損，產生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織退變變脆，同時腱周炎影響跟腱微循環，損害跟腱血供。有些患者在完全斷裂前就存在腱束散在的不全離斷，若遇突然暴力，跟腱解剖學連續性完全中斷，即發生閉合性跟腱斷裂。

2.2 手術修復跟腱注意事項及修復腱周組織的意義 手術操作要點跟腱修復手術應以減輕對跟腱血供的破壞、盡量保護及恢復斷端部位的血運為原則，術中注意無創操作，縫合時邊縫邊梳理，使斷端光滑并讓線結埋入斷端內，腱膜要仔細分離及修復，嚴密縫合皮下組織術后石膏托固定于屈膝跖屈位減輕吻合處張力。跟腱手術修復時盡可能保持跟腱吻合口強度并用腓腸肌腱膜瓣翻轉修復保證其順應性加大吻合口處跟腱強度避免再斷裂。在修復跟腱時應避免：①跟腱斷端吻合張力過大，斷端縫線過多過緊;②手術時對跟腱血供的干擾過大，斷端縫合前清創游離過多，破壞了從其腹側進入跟腱的血管束;③術中無創操作及腱鞘膜與跟腱旁膜的生理修補時層次不對甚至遺漏，不但影響跟腱斷端的愈合，更會直接導致皮膚和跟腱的粘連。另外手術過程中，特別強調對腱周的保護和重建，跟腱血供除近端少量來自肌肉，遠端骨附著處稍存源自跟骨血供外，絕大部分來自腱周組織的脛后動脈分支，故術中宜重點保護腱周組織，防止術中過多損傷腱周組織而延遲跟腱本身的愈合過程［4］。另外，跟腱的結構不同于手部屈肌腱，沒有覆蓋的腱鞘，其表面覆蓋的腱周組織需嚴密縫合，以防跟腱與周圍組織粘連。腱周筋膜，其中含有血管供給營養跟腱的背側有7~8層潤滑層，每層間有獨立的營養血管，層與層之間有血管通行，踝關節活動時，層與層之間可以滑動，精細修復腱周膜后吻合口處無跟腱外露，可避免跟腱與皮膚粘連，減少術后并發癥［5］。

總之，從恢復跟腱完整性、堅韌性和踝跖屈力出發閉合性跟腱斷裂應早診斷早手術。保證跟腱傷后強度、修復腱周組織避免粘連。減少再斷裂機會、減少術后并發癥使患者早日康復、回歸社會最為重要。

參 考 文 獻

［1］ 曲棉域，高石秋.實用運動醫學.北京科學技術出版社,1996：759-762.

［2］ 王欣，顧潔夫，蔡林.閉合性跟健斷裂32例臨床分析.武漢大學學報(醫學版),2001,22(1):73.

［3］ Stein V，Laprell H,Tinnemeyer S,et al.Acta Orthop Scand,2000,71(1):60-63.

［4］ Kujala UM,Sarna S,Kaprio J.Clin J Sport Med,2005,15(3):133-135.

［5］ 陳履平，張詩興，李承球，等.跟腱血液循環的顯微構筑及臨床意義.中華創傷雜志,1995，11(4):202.