氣囊漂浮電極床旁心臟起搏的臨床應用

楊紅玲　黃新平　李慧娟　孫　琳　劉　帆

【摘要】 目的 總結本院102例氣囊漂浮電極導管床旁心臟起搏的臨床應用經驗。方法 收集本院1995年至今緩慢性心律失?；颊?02例，其中緊急臨時起搏用于危重搶救病例67例，外科擇期手術預防性起搏35例。根據操作者經驗及習慣在床旁以seldinger方法穿刺左鎖骨下靜脈58例或右頸內靜脈44例，在無X線透視條件下，沿動脈鞘管插入氣囊電極，緩慢推送電極，根據心電監護II導聯QRS波形態、心腔內心電圖、體表起搏心電圖判斷電極進入右心室，觀察起搏效果。結果 102例均成功起搏，從穿刺到成功起搏用時為10～15 min，起搏時間2～11 d。其中1例經左鎖骨下靜脈穿刺置管鋼絲誤入左頸內靜脈，重新穿刺送管后順利起搏。另有3例在電極送入右心室時出現短陣室性心動過速，輕柔退管后室速消失；8例術后6～12 h內出現間斷起搏，為電極移位，重新調整電極后正常起搏。全部病例未發生心肌穿孔、氣胸、感染、導管斷裂等嚴重并發癥。結論 氣囊漂浮電極床旁心臟臨時起搏安全有效、創傷小、并發癥少、方便快捷，既可用于危重患者的搶救工作，同時也能預防性起搏保護外科患者安全渡過圍手術期，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 氣囊漂浮電極；心臟臨時起搏；危重癥；圍手術期

我科自1995年起開始在無X線透視情況下應用氣囊漂浮電極行床旁臨時心臟起搏搶救危重患者，并于2006開始協助麻醉科對有緩慢性心律失常潛在風險的外科圍手術期患者預防性使用氣囊漂浮電極臨時起搏治療，取得良好的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 102例患者中男72例，女30例，年齡53.3±18.2(32～78)歲。需行緊急臨時起搏的危重患者有67例，其中急性冠脈綜合征48例，急性病毒性心肌炎12例，心臟驟停5例，腦梗死2例。其心電圖表現為嚴重的心動過緩或心臟停搏或Ⅱ度以上房室傳導阻滯；外科擇期手術預防性起搏35例，既往病史均具備下述情況之一:①無癥狀的永久性或間歇性Ⅱ度以上房室傳導阻滯；②無癥狀的雙分支或不完全性三分支阻滯；③心動過緩＜50次/ min或holter有＞2 s長R-R間期；④迷走神經高敏狀態或頸動脈竇高敏綜合征；⑤阿托品試驗陽性平素無癥狀者。

1.2 操作方法及結果 危重患者談話簽字后床旁緊急操作，外科擇期手術患者術前談話簽字后于進行麻醉及外科手術前完成操作。所用儀器設備為上海產AXQ-1型臨時心臟起搏器；美國Diag5F氣囊雙極起搏電極導管；6F或7F動脈鞘管；床旁心電監護儀及心電圖機。

根據操作者經驗及習慣按seldinger方法^[1]選擇穿刺左鎖骨下靜脈(58例)或右頸內靜脈(44例)，置入動脈鞘，檢查漂浮電極氣囊完好后，沿動脈鞘管插入氣囊電極，緩慢推送約10～15 cm處給氣囊充氣1 ml，并連接臨時起搏器，以起博電壓為4 V，頻率大于自身頻率10～15次/ min試起搏，在起搏情況下邊推送電極邊觀察心電監護II導聯圖形或體表心電圖，當QRS波群為寬大的QS波形并伴有恒定的ST段抬高時說明電極進入右心室，如心電圖表現為完全性左束支阻滯圖形＋電軸左偏，可判斷電極頭端在右心室心尖部或中部，若完全性左束支阻滯圖形＋電軸右偏或正常，則電極頭端位于右心室流出道，上述兩個位置均可作為起搏點。將氣囊內氣體放出，并微調導管位置，以利頭端與心內膜良好接觸，測定起搏閾值，以3.0～4.0 V起搏，頻率60～70次/ min，常規VVI起搏。固定電極導管，以防電極移位。術后常規監測心電及生命體征并積極治療原發病。術后當天行床旁胸片檢查，進一步確定電極位置，并排除氣胸等并發癥。

102例患者手術順利，成功起搏。從穿刺到起搏用時為10～15 min，留管時間2～11 d。68例經左鎖骨下靜脈途徑平均用時(9.1±3.5) min，留管時間(4.8±6.2) d；經右頸內靜脈途徑44例，平均用時(8.7±3.2) min，留管時間(5.2±5.5) d，兩組間比較統計學上無顯著性差異（P>0.05）。1例經左鎖骨下靜脈途徑在電極送至15 cm左右遇到阻力，起搏后見頭頸部搏動，無心房或心室起搏圖形，考慮電極誤入左頸內靜脈，重新穿刺置入電極后成功起搏。3例患者電極進右心室時出現短陣室性心動過速，輕柔退管后室速消失。8例術后6～12 h內出現間歇起搏障礙，檢查為電極移位，經重新調放電極后恢復正常起搏。全部患者未發生心肌穿孔、氣胸、血胸、感染及導管斷裂等并發癥。

緊急臨時起博的67例危重患者， 在起博器維持有效心率及血液循環下，積極治療原發病，其中 55例自身竇性心律恢復康復出院；9例臨時起搏14 d后自身竇性心律仍未恢復而安裝永久起博器；3例死于原發?。毙源竺娣e心肌梗死泵衰竭2例、心臟性猝死1例）。35例外科擇期手術預防性起搏中的28例，術中因用藥及血管神經牽張反射等原因引起嚴重竇性心動過緩，在起博器保護下完成手術，術后生命體征平穩拔除電極；1例因術后holter發現竇性停搏大于3 s長RR間期而轉我科安置永久起博器；6例術中心率血壓正常于術后第2天拔除電極。

2 討論

迅速而成功的血管穿刺是臨時起博的關鍵。左鎖骨下靜脈及右頸內靜脈是最常用的兩條穿刺血管，本文筆者選用上述兩條靜脈途徑均能在10～15min內實現成功起搏，為搶救贏得寶貴時間。盡管1例經左鎖骨下靜脈途徑因鋼絲誤入左頸內靜脈使操作時間稍延誤，但重新穿刺后仍能在較短時間內起搏。102例中無一例發生氣胸、血胸、血腫等與穿刺相關的并發癥，而在術中出現的室性心動過速，經調整電極導管后室速消失。故筆者認為選用上述哪條血管途徑可根據操作者的習慣和經驗來定，但操作者若能熟練地掌握靜脈穿刺技術和心導管的操作經驗，就可有效的處理操作中可能出現的各種問題，減少穿刺并發癥，保證導管迅速到位，實現成功起搏。至于手術的并發癥，電極移位是最常見的（本文有8例），而心肌穿孔、導管斷裂等嚴重并發癥則幾乎未見報道，這與氣囊漂浮電極導管材質質地輕、軟硬適中、韌性好有關。避免導管移位可建議術后患者平臥或左側臥，同時加強監護，及時發現電極移位并重新定位，一般不會引起不良后果。

臨時起搏在過去常被用于搶救內科危重癥患者。隨著外科、麻醉科技術的發展，手術適應證不斷擴大，高齡手術患者增多，術前合并心血管系統疾病的患者也大大增加，氣囊漂浮電極臨時起搏因其操作方便、創傷小、易被患者接受等優勢在該領域也被廣泛運用。本文顯示，在有緩慢性心律失常潛在風險的外科手術患者中，在手術之前行預防性臨時起搏，對保證患者術中血流動力學穩定及用藥安全有積極作用。

總之，氣囊漂浮電極床旁心臟臨時起搏安全有效、操作簡便快捷、成功率高，患者創傷小、無搬動風險，即可用于搶救危重癥患者緊急起搏，也能預防性起搏保護外科患者安全渡過圍手術期，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ 盧才義，李懷斌譯.臨床心血管操作技術.中國醫藥科技出版社，1991：39-43.