腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術９８例的臨床體會

何　舉

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡在膽總管探查取石術中的應用價值。方法 回顧分析2004-2008年98例腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術患者臨床資料。結果 Ⅰ期膽總管縫合的有46例，腹腔鏡下放置T管引流的有52例。91例微創手術成功，4例中轉開腹，T管術后14~19 d拔管，平均住院時間10 d，1例結石殘留，并發膽漏2例。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡在膽總管探查取石術中的應用安全可靠，且創傷小，恢復較快。

【關鍵詞】 腹腔鏡；膽道鏡；膽總管

Laparoscopic united choledochoscope saluran empedu umum eksplorasi operasi 98 kasus klinis pengalaman

HE Ju.Yunnan Provincial People s Hospital in the Fourth (DalI College Hospital),Yunnan 671000，China

【Abstract】 Objective Discussion of the Joint choledochoscope in laparoscopic common bile duct exploration surgery value.Methods A retrospective analysis from 2004 to 2008,98 cases of laparoscopic United choledochoscope common bile duct exploration surgery in patients with clinical data.Results Ⅰperiod of the common bile duct suture,46 cases of laparoscopic placed T-tube drainage of 52 cases.91 cases of minimally invasive surgery successful,4 cases of conversion,T tube 14 to 19 days after extubation,the average length of stay is 10 days,1 case of residual stones,complicated by bile leakage in 2 cases.Conclusion Choledochoscope in the united laparoscopic common bile duct exploration surgery is safe and reliable,and less trauma and faster to restore.

【Key words】 Laparoscopic; Choledochoscope; Common bile duct

膽石癥是一種常見病，臨床中膽囊結石合并膽總管結石并不少見。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）［1］于1987年被法國人Mourettx第一次成功應用，為一位婦女行病變膽囊切除術后，已迅速在全世界推廣普及。腹腔鏡膽囊切除術因其創傷小、痛苦少、住院時間短、術后恢復快等優點，目前成為外科手術應用最廣泛、效果最明顯的腹腔鏡技術，它也是膽囊切除術的金標準［2］。但隨著時間的推移，膽囊切除術所出現的不良反應也逐漸被越來越多的人所關注［3，4］。在人們對于生活質量要求越來越高的今天，如何保留具有功能的膽囊，同時又降低膽囊結石的發病率，已成為了人們追求的目標。近年來，借助成熟的內鏡技術、纖維膽道鏡微創取石術開始盛行起來。本院自2004年以來，開展了腹腔鏡聯合纖維膽道鏡膽總管探查取石術，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例中男64例，女34例，男∶女為1.88∶1，年齡15~81歲，平均56歲；術前經B超、CT或ERCP等確診為膽總管結石或膽總管擴張，82例合并有膽囊結石，合并肝內膽管結石的有12例，膽道蛔蟲1例，4例合并有膽管炎，膽道肝吸蟲3例，Mirizzi綜合征1例，單純膽總管下端狹窄2例；膽總管結石為單發或多發（2~8粒），3例為泥沙樣結石，膽總管直徑11~29 mm；均于氣管全麻下行腹腔鏡下膽總管探查取石術，行Ⅰ期膽總管縫合的有46例，腹腔鏡下放置T管引流52例。

1.2 手術方法

1.2.1 器械 德國原裝進口腹腔鏡全套，日本Olympus膽道鏡，取石網籃，膽總管穿刺針、切開刀，無損傷帶針縫線。

1.2.2 過程 ①入腹：全麻下，頭高體位，四點穿刺戳孔，同腹腔鏡膽囊切除術。如果腹腔粘連較多，則適當調整穿刺點，方便分離粘連；②夾住膽囊底向右前方牽拉，分離解剖膽囊三角，絲線結扎膽囊動脈或上鈦夾后切斷，膽囊管施夾后不切斷，抓鉗提起膽囊頸，向上牽引顯露肝十二指腸韌帶；③電凝鉤切開膽總管前腹膜，顯露膽總管，用細針穿刺膽總管，抽出膽汁證實后，用鉤狀電極在預定切開部位縱行電凝出一道切開線，用鉤剪從穿刺孔進入，在膽總管前壁無血管區縱行剪開長8~20 mm的切口，平均17 mm，吸出溢出的膽汁，標本袋置于膽總管切口右側；④鉗、探、套的順序，先用分離鉗或取石鉗夾取結石，裝入標本袋以免散落遺漏于腹腔，從劍突旁套管伸入纖維膽道鏡探查膽管，網籃套石取出，嵌頓的結石可用輸尿管碎石后再??；⑤膽道鏡觀察十二指腸乳頭，注水過程中有開閉蠕動，并能通過5 mm膽道鏡或7號膽道探條，炎性反應不明顯，探查損傷輕，膽總管下端未見狹窄，無明顯充血水腫的，采用Ⅰ期縫合膽總管切口，3-0帶針可吸收縫線，間斷縫合膽總管壁，針距及邊距2 mm，壓迫膽總管，觀察縫合口有無膽汁滲漏，必要時再次修補。再切除膽囊；⑥膽道鏡觀察膽總管下端多有不同程度的狹窄，可用傳統的膽道探條經鎖骨中線穿刺孔對膽總管下端出口由細到粗依次擴張；或經膽道鏡鉗道直接放置導絲進入膽總管下端，膽道鏡下經導絲引導耐12ATM高壓的球囊導管進入十二指腸腔，將球囊退回部分進入膽管，使球囊中點對著乳頭，導管打水加壓（30~800 kPa）1 min，減壓1 min后再加壓1次，肝內狹窄也可以應用氣囊擴張的辦法，有時需要經膽道鏡入電針電凝切開狹窄處后再擴張；⑦膽總管狹窄擴張不理想，膽總管炎性反應明顯或有滲血，結石不能取盡或肝內膽管有結石時，置T管，T管尾部用線結扎，經劍突下穿刺孔進入腹腔，用彎鉗將T管的一側插入肝總管，提起T管的另一側貼膽總管后壁，借助T管自身彈力進入膽總管下端，3-0可吸收縫線，在膽總管切口上下端間斷縫合膽總管壁，針距及邊距2 mm，將T管導出腹壁，注水檢查滲漏，必要時縫針修補；⑧如膽總管下端狹窄嚴重，需要內引流，于鏡下放置內支架。本組一例膽道鏡下置入導絲，擴張后將帶刺膽管支撐引流管導入膽總管下端，置于膽總管十二指腸腔間，術后1周在十二指腸鏡下拔出；⑨切除并取出膽囊及結石，生理鹽水沖洗腹腔，吸凈，常規從腋前線穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，術后觀察記錄引流液的性質和量。

2 結果

本組98例均順利完成手術，手術時間60~240 min，平均120 min，其中行Ⅰ期膽總管縫合的有46例，腹腔鏡下放置T管引流的有52例。4例中轉開腹，其中3例因粘連嚴重鏡下分離困難，1例出血難止，術后發生膽汁滲漏有2例，每天引流出50~100 ml含膽汁液體，抗炎支持治療1周后停止；1例結石殘留經T管竇道膽道鏡取凈，術后無出血、嚴重感染及膽汁反流等并發癥，住院時間6~14 d，平均10 d，術后腹腔引流量30~150 ml，淡紅色，24 h無引流后可以拔除，一般術后3~6 d；T管引流量每天300~1 100 ml，術后1周T管造影，證實膽總管通暢，無殘留結石的，帶管出院，術后14~19 d拔除T管。術后隨訪1~40個月，行肝功能、B超或CT檢查，無黃疸，未見膽管殘留結石和膽管狹窄。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽總管探查取石的適應證 腹腔鏡膽總管探查取石的適應證與開腹手術基本相同,但由于鏡下缺乏觸摸感，止血、縫合、打結等手術操作均較開腹困難，適應證應相對窄于開腹手術。

3.2 手術方式比較 膽總管、膽囊結石的手術治療有多種選擇，傳統開腹行直視下膽囊切除和膽總管探查取石或置“T”管，或行內引流，大量病例證實是安全可靠，但手術創傷較大，住院時間長，患者不易接受；LC術前或術后施行ERCP和EST取石，應用較多，并發癥有切口出血、急性胰腺炎、反流性膽管炎、腸穿孔等［5］，正常的Oddi括約肌結構完整性遭到破壞，增加逆行感染機會，取石失敗時需二次手術，增加患者痛苦，EST后，大多數患者出現膽管反流，膽管內膽汁成分發生改變，一些長期隨訪發現結石復發率較高［6］；LC術中經膽囊管膽道鏡取石，受膽囊管解剖和結石大小位置限制多，成功率低，并發癥多［7］；腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查，相比具有較多優點［8］：①膽囊結石并發膽總管結石，應用LC并行膽總管探查，可以一次取凈結石，Ⅰ期縫合膽總管切口，患者痛苦少，費用低；②對于大且多的復雜的肝內外膽管結石或合并黃疸的膽道感染患者，技術嫻熟的腹腔鏡外科醫師可以置T管引流，快捷安全，膽道殘石可經T管瘺道二次處理，無需住院；③術后造影方便，并發癥輕。腹腔鏡下留置T管，仍帶來不便，且留置時間較長，體液丟失多，可致電解質紊亂，可予以早期試夾閉T管；對于膽總管出口嚴重狹窄、術野粘連明顯及懷疑有惡性病變者則不宜腹腔處理。對于膽囊管較粗者可嘗試經膽囊管入膽道鏡取膽總管內結石。

3.3 引流和縫合 膽總管出口通暢情況是選擇引流或Ⅰ期縫合的關鍵，如果膽道鏡檢查無結石殘留，觀察出口通暢，可見乳頭有舒縮，通過膽道探條順利，膽道鏡可以通過，則可明確行膽總管Ⅰ期縫合。膽總管結石患者膽總管出口常見不同程度炎性狹窄，部分經過導管擴張仍可直接縫合，陳安平［9］等研究將膽總管下端通暢程度分為5級，認為可以通過關閉的取石網籃者一般給予Ⅰ期縫合，不能通過者視狹窄長度，給予輸尿管導管引流或支架聯合T管引流。術中不能明確時應常規留置T管，以防膽漏及便于術后內鏡檢查治療。

3.4 并發癥的防治 ①出血：膽總管壁營養血管豐富，十二指腸上緣的膽總管血管分布較多，可引起膽總管切開時出血。膽總管的切開位置靠近膽囊管處，出血較少。在切開膽總管之前輕輕電凝切開處，膽道內探查注意小心用力，避免造成膽管內黏膜損傷出血。肝臟病變可引起凝血功能障礙，注意補充維生素K和凝血因子以及護肝治療。T管臂壓迫膽管壁可引起黏膜缺血性壞死，亦可導致出血，可從T管沖洗止血；②膽漏：膽漏是常見的并發癥，有病例報道達8.33%［10］，Ⅰ期縫合膽總管應縫合緊密或連續扣鎖縫合，膽管壁不能燒灼太多，可能導致邊緣壞死膽漏。放置T管后常規注水試漏，避免因縫合不緊引起膽漏。輕度的膽漏經引流可自愈，必要時開放手術或行EST；③殘留結石：術后殘留結石的原因很多，膽道鏡探查注水，可使活動的膽總管結石進入肝內膽管；術后肝內膽管結石下移進入膽總管；結石嵌頓于膽總管中下段，取石籃不易達到結石下端；肝總管或肝內膽管狹窄，膽道鏡不能通過等?？尚行g后膽道鏡取石或術后行膽管擴張術再取石，Ⅰ期縫合膽總管應注意掌握好適應證。

總之，21世紀的外科正在進入微創外科的時代。腹腔鏡、膽道鏡、還有十二指腸鏡等內鏡技術的成熟及聯合應用，開辟了微創膽道外科的新篇章。多種技術聯合治療膽道系統結石，可以達到安全、有效、微創、恢復快的目的，真正實現“以人為本”的微創人文理念。

參 考 文 獻

［1］ Litnski GS.Profiles in laparoscopy:Mouret，Dubois，and Perissat:the laparoscopic breakthrough in Europe（1987-1988）.JELS，1999，3：163.

［2］ Oyogoa SO，Komenaka IK，Ilkhana R，et al.Minilaparotomy cholecystectomy in the era of laparoscopic cholecystecto-my:a community-based hospital perspective.Am Surg，2003，69（7）：604-607.

［3］ 仇方信，王俊英.纖維膽道鏡臨床應用138例分析.中國內鏡雜志，2001，7（3）：91-92.

［4］ Bates T，Ebbs SR，Harrison M，et al.Influence of cholecystectomy on symptoms.Br J Surg，1991，78（8）：964-967.

［5］ 秦明放，魯煥章.內鏡和腹腔鏡聯合治療復雜性膽石癥患者.中華消化內鏡雜志，1999，16(5)：290-321..

［6］ 吳碩東.膽管結石的內鏡治療近況.肝膽外科雜志，2000，10（1）：8-9.

［7］ 李傳行.經腹腔鏡治療膽管結石.中國內鏡雜志，2000，6（6）：27-29.

［8］ 陳安平，魯美麗，高珂，等.腹腔鏡膽總管探查術693例報告.中華普通外科雜志，2004，19（2）：82-84.

［9］陶濤，彭祥玉，雷俊陽，等.纖維膽道鏡和腹腔鏡聯合治療膽總管結石.中國內鏡雜志，2002，8（12）：4-6.

［10］ 吳君輝，陳道謹，黃飛舟.肝膽管結石腹腔鏡膽總管切開術的評價.中國內鏡雜志，2002，10：73-74.