β_１受體阻滯劑治療風濕性心臟病心力衰竭的療效觀察

黃定良

【摘要】 目的 探討β₁受體阻滯劑治療風濕性心臟病心力衰竭的療效。方法 對28例風濕性心臟病患者，在常規“強心、利尿、擴血管、抗血栓”等治療的基礎上，加用β₁受體阻滯劑，通過半年的嚴密隨訪觀察。結果 28例心力衰竭患者，心功能恢復至Ⅰ級2例，Ⅱ級13例，Ⅲ級7例，Ⅳ級4例，死亡2例，治療有效率達78.5%。結論 在基層醫院β₁受體阻滯劑治療風濕性心臟病是一種有效、簡便、安全的方法。

【關鍵詞】 β₁受體阻滯劑；風心病；心力衰竭；療效觀察

隨著我國社會經濟的發展，人民居住環境的改善，風濕性心臟病的發病率已經呈總體下降的趨勢。但由于我國地域遼闊，氣候環境,條件差異較大，在局部寒冷、潮濕、經濟相對欠發達的地區，風濕性心臟病仍然是基層醫院慢性心力衰竭患者的主要原因之一。根據我國基層醫院慢性心力衰竭患者主要原因初步調查［1］，就全國而言在基層醫院慢性心力衰竭主要原因調查中，風濕性心臟病位居第三。由于風濕性心臟病所至的心力衰竭有其獨特的解剖病理特點，心力衰竭癥狀難以控制，易反復發作。因此，風濕性心臟病所致的心力衰竭是基層醫院在治療中經常遇到的難題之一。我院內科自2007年1月至12月共收治慢性風濕性心臟病28例，在常規治療的基礎上，加用β₁受體阻滯劑治療取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例風濕性心臟病患者均為我院內科住院患者，均經病史、體檢、胸片、超聲心動圖確診。如（表1）。

1.2 心臟瓣膜病變 所有病例經心臟超聲心動圖檢查，其中單純二尖瓣狹窄6例，二尖瓣狹窄伴關閉不全22例，在22例中有3例存在輕度主動脈瓣關閉不全。

1.3 心電圖資料 28例患者中，表現為快速心房纖顫［3］有23例，竇性心動過速有5例。

1.4 治療方法 對所有患者在心力衰竭急性期首先給予常規“強心、利尿、擴血管”等基礎治療，待患者胸悶、氣急、體液潴留等心力衰竭癥狀減輕后，開始服用具有選擇性的β₁受體阻滯劑美托洛爾，始服劑量12.5 mg，2次/d。若患者在兩周內無不良反應，服用劑量加倍，力爭達到目標劑量50~72.5 mg，2次/d；若患者不能達到目標劑量，則堅持服用能耐受的最大劑量。部分患者如果同時服用地高辛，美托洛爾劑量要根據患者心率、血壓等指標適當減量。

1.5 隨訪觀察 患者在住院期間按護理級別進行觀察，出院患者指定專人負責隨訪，要求半月進行一次隨訪，每次詳細檢查患者心率、血壓等指標，并按NYHA或6 min步行實驗法對心功能進行分級。

1.6 療效指標 按NYHA分級，若患者心功能恢復至Ⅱ級為顯效，Ⅲ級為有效，Ⅳ級為無效。

2 結果

本組病例通過長達半年時間進行追蹤觀察，在28例風濕性心臟病心力衰竭患者中，心功能恢復至Ⅰ級2例，Ⅱ級13例，Ⅲ級7例，Ⅳ級4例。死亡2例，其中1例死于急性腦血管栓塞，1例因心力衰竭惡化所致。在本組病例中，治療有效率達78.5%。

3 討論

風濕性心臟病目前是我國基層醫院心力衰竭患者主要原因之一。雖然成人慢性心力衰竭診斷與治療指南早已把β₁受體阻滯劑作為治療心力衰竭的標準藥物之一，但風濕性心臟病所致的心力衰竭其解剖結構,病理生理變化與其他原因所致的心力衰竭有所區別，并有其獨自的特點。風濕性心臟病主要表現為對心臟瓣膜呈慢性進行性損害，一般以二尖瓣病變為主，常常導致二尖瓣狹窄或合并關閉不全；另外，二尖瓣狹窄產生左房和容量超負荷，改變了心臟電生理特征，而且風濕本身也損害竇房結和產生結間束纖維化。因此，風濕性心臟病心力衰竭患者大都伴心房纖顫，心房纖顫在一定程度上加重了心力衰竭治療的難度，同時也使許多患者過早喪失勞動和生活自理能力。

風濕性心臟病導致心力衰竭存在三個始動因素①二尖瓣狹窄使左心室充盈受損，早期表現為心室舒張功能不全，晚期伴嚴重的心肌收縮功能障礙；②二尖瓣狹窄部分伴有關閉不全，以致心臟每博輸出量減少；③風濕性心臟病晚期，一般都有并發快速型心房纖顫，心房收縮處于一種無序狀態。因此，常規“強心、利尿、擴血管”等基礎治療，對于風濕性心臟病心力衰竭而言，療效相對較差，而且心力衰竭癥狀既使得到暫時控制也容易反復。本組病例，筆者在“強心、利尿、擴血管”和抗血栓等常規治療的基礎上，選擇使用β₁受體阻滯劑美托洛爾，則具有很強的針對性，它作用于心力衰竭的三個始動因素。美托洛爾通過以下機制發揮治療作用，①它具有降心率作用，使心室舒張期延長，從而改善心室充盈，特別是對于伴有快速型心房纖顫的患者，有效的心室率控制是改善心功能的主要途徑；②它具有擴血管、降壓作用，減輕心臟的后負荷，在一定程度上減少二尖瓣反流，使心臟每博輸出量增加；③它具有上調β₁受體密度的作用，恢復心肌對兒茶酚胺的敏感性，適當改善心肌收縮功能。在本組28例風濕性心臟病心力衰竭患者中，顯效15例，有效7例，治療總有效率達78.5%。

風濕性心臟病心力衰竭從理論上講，應該對瓣膜病變的情況、心功能狀況、患者的經濟承受能力等綜合因素進行客觀評估，從而進行瓣膜成形術或換瓣手術，達到根治的目的。但在我國廣大的農村，因受經濟、醫療技術及換瓣術后需要終生抗凝治療而無法堅持等諸多因素限制，在手術治療受限的情況下，對于風濕性心臟病心力衰竭患者，在常規“強心、利尿、擴血管”和抗血栓等治療基礎上，長期服用β₁受體阻滯劑來阻滯或延緩心力衰竭的發展是一種有效、簡便、安全的治療方法。

參 考 文 獻

［1］ 胡大一，馬長生.心臟病學實踐.人民衛生出版社，2004：566-569.

［2］ 陸再英，葉任高.內科學.人民衛生出版社，2004：166-175.

［3］ 黃宛.心房顫動及心房撲動.人民衛生出版社，1998：10.