急性腹痛３００例臨床首診體會

陳廣煥　曾江濤　馮漢勝　莫潘清

【關鍵詞】 急性腹痛；首診體會

腹痛是臨床極其常見的癥狀，也是促使患者就診的重要原因，多數由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起，因此曾被認為是最復雜的臨床癥狀。臨床上按起病緩急、病程長短分為急性腹痛與慢性腹痛。面對急性腹痛患者，因起病急，特別是疾病初起不典型時，往往引起漏診、誤診。本人從事消化內科臨床工作日久，總結出一套“1+3+1”臨床診斷思維，有執簡駕繁的作用，再結合常見急性腹痛的典型特點，對常見急性腹痛往往可以沿著正確的診斷思路作出初步的診斷，能有效地防止或減少漏診、誤診，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料300例急性腹痛患者收集于2003年1月至2008年10月，來源于本院門診或住院部，均為本人首次接診。男139例，女161例；最小年齡13歲，最大年齡92歲，平均年齡45歲。均以急性腹痛為主要癥狀，或伴嘔吐、腹瀉、腹脹、黃疸、發熱等癥狀中之1項或多項。

1.2 診斷方法 首先，均按本人上述提出的“1+3+1”臨床診斷思維進行思考，即（1）前面之1-消化內科病，常見：①急性胃腸炎、腸痙攣、腸梗阻，②急性膽囊炎、膽道蛔蟲癥、膽石癥，③急性胰腺炎。少見：①食管裂孔疝，②急性胃扭轉，③肝包膜炎。（2）中間之3-心內科、外科、腎內科。心內科：①心肌梗死、心絞痛，②胸腹主動脈瘤，③心包炎、心肌炎。外科：①急性胃腸穿孔，②腸梗阻，③急性腹膜炎，④急性闌尾炎。腎內科：泌尿系結石并腎絞痛、急性膀胱炎等。（3）后面之1-婦科：異位妊娠破裂、黃體破裂、卵巢囊腫扭轉、急性盆腔炎。

其次，根據上述“1+3+1”臨床診斷思維結合腹痛的發作特點推測病因，①急性心肌梗死、潰瘍穿孔、動脈瘤破裂、膽絞痛或腎絞痛（常因結石梗阻）其腹痛特點為突發的劇烈腹痛（瞬間）;②急性胰腺炎、缺血性腸炎、完全性腸梗阻其腹痛特點為迅速發生的、劇烈的持續性腹痛（超過數分鐘）；③急性膽囊炎、急性闌尾炎、憩室炎其腹痛特點為逐漸發生的持續性腹痛（超過數小時）； ④不完全性機械性腸梗阻、腸蛔蟲、腸痙攣其腹痛特點為間隙性腹絞痛（超過數小時）。

經過上述兩步驟，一般就可以初步確定導致腹痛的某疾病的方向或某一小范圍內的病種，然后作相關的輔助檢查，如此就常可迅速作出正確的診斷。

2 結果

經運用“1+3+1”臨床診斷思維及結合上述常見急性腹痛發作特點表，本研究觀察的300例急性腹痛患者最終確診：急性胃腸炎58例，腸痙攣13例，急性腸梗阻41例，急性胃腸穿孔12例，急性膽囊炎16例，膽結石膽絞痛34例，膽道蛔蟲19例，急性胰腺炎30例，腎結石腎絞痛28例，，急性心肌梗死3例、心絞痛3例，主動脈夾層8例，異位妊娠7例，黃體破裂出血1例，急性闌尾炎21例，卵巢囊腫扭轉3例、急性盆腔炎2例。

3 討論

腹痛是臨床極其常見的癥狀，但也是極其復雜的，其涉及的范圍極廣，而急起的腹痛要求首診醫生需迅速作出正確的診斷，否則延誤病情，引起醫療糾紛，因而不但要求醫生對每個具體疾病的特點熟知，而且最需要的應當是在涉及急性腹痛的大范圍里有一個非常清晰的臨床思路，特別是對于一些長時間專科化的醫院醫生來說，本人認為更需要有一套適合自己特點的臨床診斷思維，不要被自己已固定的專科思維所限制，而要考慮到相關的其他專科疾病，如此才能盡可能地在臨床上減少漏診與誤診，例如對于消化內科醫生來說，接診一個40歲以上的急性腹痛患者，除常規要考慮消化內科本身范圍的疾病（即“1+3+1”臨床診斷思維中的第一個“1”） 外，切不要忘記考慮有冠心病（心絞痛或急性心肌梗死）的可能，因為部分急性心肌梗死患者疼痛位于上腹部［2］；對于一個急性腹痛伴有高血壓的患者必須要排除主動脈夾層的可能，因為胸腹疼痛是主動脈夾層的主要癥狀［3］，以上兩點就是“1+3+1”臨床診斷思維中的“3”之“心內科”。對于一個急性（下）腹部疼痛的生殖期婦女，切不要忘記異位妊娠破裂的可能（即“1+3+1”臨床診斷思維中的后面之“1”）；余者以此類推。而且，本人認為“1+3+1”臨床診斷思維中不但適合消化內科專科醫生，經變通也是可以給其他專科醫生參考的。

參 考 文 獻

［1］ 歐陽欽.消化系統疾病查房釋疑.人民衛生出版社，2003：9.

［2］ 葉任高，陸再英.內科學.人民衛生出版社，2004：285.

［3］ 肖幸，馬業新，劉曉晴.主動脈夾層110例臨床分析.內科急危重癥雜志，2008，14（4）：194.