冠狀動脈心肌橋與缺血性心臟病

陸　崢

【摘要】 目的 探討冠狀動脈心肌橋（心肌橋）的特征和心肌橋與缺血性心臟病（IHD）的關系。方法 對747例接受冠脈造影的病例進行回顧性分析，共檢出心肌橋22例。結果 心肌橋檢出率為2.94%；心肌橋最常出現在左前降支；心肌橋段冠狀動脈收縮期狹窄是最主要征象：心肌橋近段冠狀動脈粥樣硬化檢出率為54.4%；有心肌橋患者臨床均表現出不同程度心絞痛和心肌梗死。結論 冠狀動脈收縮期狹窄是心肌橋最主要征象；冠狀動脈心肌橋可導致缺血性心臟病。

【關鍵詞】 冠狀動脈造影術；心肌橋；缺血性心臟病

心肌橋是一種常見的冠狀動脈分支解剖學變異，絕大多數患者不出現臨床癥狀，但少數病例可表現為心絞痛、心肌梗死、甚至猝死。近3年來本院導管室對臨床診斷為冠心病的747例患者冠狀動脈造影，發現心肌橋22例。本研究結合文獻對心肌橋診斷及治療進行討論。

1 資料與方法

1.1 研究對象 自2005年6月至2008年6月本院心內科和ccu病房，按1979年WHO關于缺血性心臟病診斷標準收治缺血性心臟病747例，進行冠狀動脈造影術，其中發現心肌橋22例，男18例，女4例，年齡35~74歲。

1.2 臨床表現 22例心肌橋患者中，不典型胸痛待查4例，穩定型心絞痛4例，不穩定型心絞痛10例，陳舊性心肌梗死2例，急性前間壁心肌梗死和前壁心肌梗死各1例，合并高血壓病6例，2型糖尿病2例。

1.3 研究方法 經冠狀動脈造影術，左冠狀動脈5個投照位，右冠狀動脈3個投照位，左室造影采用右前斜30°投照位置。

2 結果

2.1 心肌橋檢出率 在747例冠狀動脈造影患者中共檢出心肌橋22例，檢出率2.94%。

2.2 心肌橋發生部位 本組心肌橋最常發生在左前降支，有19例（86.4%），另外，左旋支2例，右冠狀動脈近端1例。

2.3 心肌橋征象 造影發現，冠狀動脈呈典型的一過性收縮期狹窄（可呈線狀、串球狀狹窄或顯影不清，甚至完全不顯影），而舒張期管徑正常，顯影清晰，這種現象稱為“擠奶效應”。心肌橋長度為4~30 mm。

2.4 心肌橋與冠狀動脈硬化關系 22例心肌橋中單純心肌橋10例（45.5%），心肌橋近端冠狀動脈有不同程度粥樣硬化12例（54.5%）。

2.5 心肌橋與IHD的關系 心肌橋發生在不同部位，臨床上可出現心絞痛和心肌梗死。如發生在左前降支近段9例，診斷為不穩定型心絞痛，心電圖呈ST段下移，T波倒置；發生在左前降支中段7例，心電圖顯示T波倒置2例，異常Q波2例，臨床診斷為穩定型心絞痛；發生在左回旋支2例，心電圖顯示異常Q波，伴ST-T改變，診斷為急性心肌梗死；10例單純性心肌橋均有發作性ST-T缺血性改變。

2 討論

2.1 心肌橋檢出率 心肌橋是一種常見的解剖學變異，即冠狀動脈或其分支的某個節段行走于室壁心肌纖維之間，被形似橋的心肌纖維覆蓋，在心臟收縮時出現暫時的管腔狹窄甚至閉塞，則被心肌纖維覆蓋的動脈段稱為壁冠狀動脈，這段心肌纖維稱為冠狀動脈心肌橋（簡稱心肌橋）。本研究心肌橋檢出率為2.94%，但多數發生了左前降支，與文獻報告冠狀動脈造影發現人群中心肌橋檢出率0.5%~16.0%相似。冠狀動脈造影心肌橋檢出率多少取決下列因素：①心肌橋的厚度和長度；②心肌橋與相應的壁冠狀動脈的位置關系；③壁冠狀動脈周圍結締組織和脂肪存在可使收縮期狹窄顯影不清；④受血管舒縮劑影響，如血管擴張期可加至收縮期狹窄，而血管收縮劑則減輕收縮期狹窄；⑤冠狀動脈造影技術，投影體位亦可影響心肌橋的診斷，最有效體位是在左、右前斜位，而左、右前斜頭位可更為清晰。

2.2 心肌橋影像學特征 心肌橋影像的診斷始于1950年，在心臟收縮時，冠狀動脈的某一段變狹窄，模糊或顯影不清，而在舒張期冠狀動脈管徑正常，顯影清晰，這種改變在心肌橋中最為突出，稱之為收縮期狹窄或擠奶效應，是心肌橋特征改變，與冠狀動脈粥樣硬化的固定狹窄不同。本研究22例心肌橋均有上述特征，可作為心肌橋的診斷依據。

2.3 心肌橋導致心肌缺血的機制 大多數心肌橋無任何心肌缺血的臨床表現。導致心肌缺血的機制可能與下列因素有關：①心肌撟的走向，Ferreira等［3］解剖發現心肌橋大多數為淺表型，少數肌束環繞型，前者不會引起心肌橋的冠狀動脈收縮期狹窄，而后者可壓迫并扭曲血管，不僅導致收縮期冠狀動脈狹窄，而且影響舒張冠狀動脈血流，從而使心肌缺血，臨床上可表現為不同程度的心絞痛、心肌梗死、致命性心律失常，甚至猝死；②冠狀動脈痙攣、心動過速及心肌橋部位冠狀動脈血栓形成均可致心肌缺血；③心肌橋內冠狀動脈粥樣硬化血管閉塞致心肌缺血。經血管內超聲檢測，心肌橋近段冠狀動脈粥樣硬化病變檢出率高達86%，心肌橋近端壓力增高和渦流是導致冠狀動脈粥樣硬化主要原因。本結果表明，54.5%心肌橋患者近段冠狀動脈粥樣硬化，其中1例冠狀動脈狹窄達到70%，發生急性前壁心肌梗死。

2.4 心肌橋的治療 有癥狀的心肌橋患者的治療與缺血性心肌病患者相同，可選用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑，藥物治療無效者可選用心肌橋松解術、冠狀動脈旁路移植術和冠狀動脈內支架置入術。本研究1例左前降支心肌橋狹窄80%，置入支架后，冠狀動脈血流恢復正常，隨訪半年無心絞痛發作。

參 考 文 獻

［1］ 李和旺.壁冠狀動脈與心肌橋的診療現況.上海醫學，1994，17：174-176.

［2］ 羅和凡，杜志氏，胡承恒，等.冠狀動脈心肌橋與缺血性心臟病的關系.新醫學，2001，32：332-334.

［3］ 邢波.心肌橋研究的新進展.中華內科雜志，2000，40：55-57.