腦室腹腔分流術后再手術分析

楊學旺　陳　淳　劉永輝

【摘要】 目的 腦室腹腔分流術后再發腦積水手術治療經驗。方法 12例腦室腹腔分流術后出現腦積水，進行再次腦室腹腔分流方法。結果 12例患者腦室有不同程度縮小。結論 腦室腹腔分流術后并發癥較多，如引流管梗阻，引流過度、感染、出血等。

【關鍵詞】 腦積水；腦室-腹腔分流術

腦積水可由許多原因引起，常需要進行分流手術，其手術方法有多種多樣，目前國內外采用最多的方式仍為腦室腹腔（VP）分流術,但術后并發癥較多，如引流管梗阻、引流過度、感染、出血等。筆者就VP分流術后梗阻原因與再手術進行討論分析。

1 資料與分析

1996年5月至2008年5月行VP分流術125例，有12例VP分流術后因引流管梗阻進行了再手術，占本組病例的9.6%。首次VP分流至再手術時間為1個月~6年，其中男8例，女4例，年齡22~63歲。按病因學分為腦瘤術后腦積水4例，外傷后腦積水4例，蛛網膜下腔出血和腦室內出血各2例。臨床及頭顱MRI檢查均確認為腦積水復發，除2例僅將腦室端引流管堵塞物取出沖洗干凈復位外，5例再次進行VP手術，手術發現腦室端梗阻4例，腹腔端梗阻2例。

2 結果

本組12例VP分流術后再手術均未發生顱內感染，11例再手術后臨床癥狀改善，頭顱CT或MRI檢查顯示腦室有不同程度縮小，有1例再手術后發生腦室內出血導致病情加重，家屬拒絕進一步處理，自動出院，出院后死亡。

3 討論

腦積水為神經外科常見疾病，廣大基層醫院都能開展VP分流術治療腦積水，因VP分流術并發癥多易導致分流失敗，再手術率可達28%~58%，其中分流管梗阻最為常見，占再手術的83%。為此，如何預防VP分流術后引流梗阻就成為神經外科探討的重要課題。

一般認為，分流管梗阻多與腦脊液蛋白質成份增高、細胞總數增高、引流管安放位置不當、引流管自腹腔脫出、引流管老化、變性、強直等因素有關。CSF中蛋白質成份超過5 g/L，發生堵管的機會明顯增加。常文海［1］以為，引流管梗阻還與引流管在腦室內所處位置有關，引流管尖端位于側腦室三角區堵塞占48.6%,位于側腦室體部占36.4%，位于側腦室額角占22.7%。筆者近年來也多采用經額角穿刺置管手術，除上述有引流管堵塞率低的優點外，還發現體位簡單、操作方便、易穿中腦室，術后不易發生CSF外漏等優點。引流管堵塞還同引流管本身的結構功能和手術方式有關，鑒于在正常生理情況下，CSF的循環呈持續性，因而采用腹腔端開放式VP引流術，其腹腔端引流管內徑為0.51 mm，呈持續引流狀態，發現管腔堵塞率明顯低于常規VP分流術：①開放性VP分流術達到持續引流，可糾正CSF處于靜止狀態，促進蛋白和細胞成份持續運轉;而當CSF處于靜止狀態時，其蛋白和細胞成份可沉積黏附在引流管上而導致引流管堵塞；②CSF的持續小量引流可預防瓣膜分流可能發生的突然大量CSF引流，因為突然大量CSF引流可能改變CSF循環途徑，導致蛛網膜下腔的CSF逆流致腦室和引流管裝置內而促成引流管堵塞；③具有瓣膜引流管裝置涵蓋有CSF循環的機械屏障，成為細菌滋生地，可導致引流管堵塞，而開放性VP分流管在腦室和腹腔端之間只有一處連接，無其他CSF循環障礙物，從而減少了引流管堵塞的機會。余定康［2］認為，手術時機選擇不當也可導致引流管梗阻。如腦室內出血后期發生交通性腦積水，即外引流后2~3周行VP分流術，雖有多例成功報告，但本組2例腦室內出血，外引流后18 d行VP分流失敗。當時將引流管腦室端拔出，發現引流管孔為大量血腫液化后的絮狀物所堵塞，雖經沖洗處理復位仍未成功，以后到外院再次行VP手術。筆者認為，對腦室內出血伴腦積水病例，可適當延長外引流術時間，VP分流術1個月做為好。

大部分分流術后并發癥都直接或間接與引流管的動力學作用選擇不當有關。筆者在實踐中體會到，引流管類型的選擇極為重要，選擇不當可導致術后引流不暢，其結果與其他原因導致的引流管梗阻相類同。對引流管的選擇，以下3條意見可供參考：①根據臨床經驗，對于較大兒童和成年人，主要采用中壓管；②根據腰穿所測CSF壓力在140 mm H₂O以上采用中壓管，反之則采用低壓管；③術中根據腦室內壓力高低選擇，壓力在75~110 mm H₂O選擇高壓管，在40~76 mm H₂O選擇低壓管，在0~10 mm H₂O選擇低壓管［3］。

本組1例丘腦腫瘤伴腦積水，8年前在外院行了VP分流手術和伽瑪刀治療，因腦積水復發住入本院，擬再次行VP分流手術，術中取出原腦室端引流管時，發現有一定阻力，經緩慢輕柔取出引流管后，再次VP分流術順利，手術當晚出現病情加重，復查頭顱CT發現腦室內出血，家屬拒絕進一步處理，自動出院。由此可見對VP分流術后時間過長，腦積水復發者再手術，由于引流管老化、變性、強直，以及血管組織的長入，取管時有一定難度，可能引起引流管斷裂，重者可引起腦室內出血危及生命，可以不取出原引流系統，改行對側VP分流更為安全。

總之，VP分流術并發癥多，引流管梗阻更為常見，為預防和減少引流管梗阻，注意手術時機、引流管的選擇、引流管安放的位置和深度以及術前對CSF蛋白和細胞成份增高者作相應處理，而后才手術等，對預防引流管梗阻都具有一定的作用。

參 考 文 獻

［1］ 常文海，姬馨彤，張俊杰,等.腦積水分流術分流管近端位置與療效.中華神經外科雜志，2004，20：482.

［2］ 余定庸，唐文國，羅紅國,等.腦室內出血外引流治療初步探討.中國煤炭工業醫學雜志，2003，6：947.

［3］ 黃繩躍，王開宇，黃克清.腦室-腹腔分流術治療腦積水.中華神經外科雜志，1999，15：385-386.