妊娠期高血壓疾病的預防

李　寧

妊娠期高血壓疾病是常見的妊娠期特有疾病，可導致母親和胎兒出現不同程度的損傷，甚至危及到母親和胎兒的生命安全，一般在妊娠20周后發病，以高血壓、蛋白尿、及其他全身功能紊亂為特征［1］，我國發病率為9.3%，是目前造成孕產婦和圍產兒死亡的主要原因之一。預防該病的發生和發展越來越被產科工作者所重視，由于其病因尚未完全闡明，因此尚缺乏肯定的預防措施［2］。近年來，國內外學者圍繞妊娠期高血壓疾病的病因研究有關妊娠期高血壓疾病的預防取得一些進展，現綜述如下。

1 非藥物性預防

1.1 加強圍產保健和孕產婦系統管理 近年來，有文獻報道，妊娠期高血壓疾病發生率與圍產保健質量有一定關系。蘇莉等研究產前檢查與妊娠期高血壓疾病及其母兒并發癥的關系發現，無產前檢查的重度子癇前期比例顯著增加，子癇孕婦中大部分無產前檢查并來源于流動人口［3］。也有研究表明，未參加孕檢的子癇患者以農村及流動人口為多，在起病早晚、嚴重程度上有明顯差異，提示孕檢質量與子癇發病密切相關［4-5］。妊娠期高血壓疾病的病因復雜、要針對病因進行預防目前尚難實現，但探索相關因素，采取預防措施是可行的。袁蜀豫等［6］采取對孕婦實行開放與參與式管理，對管理的孕婦引妊娠期高血壓疾病的高危因素進行篩查，將諸多因素分為可預防因素、可轉變因素、可控制因素、突發因素有針對性的進行預防和干預，結果顯示，研究組妊娠期高血壓疾病發生率、重度子癇前期及子癇患者發病率明顯低于對照組（6.79%、1.49%vs9.21%、3.80%），認為通過科學有效管理和預防，可降低妊娠期高血壓疾病的發生率，特別是重度患者的發生率。朱茂靈等研究表明［7］，對孕婦進行妊娠期高血壓疾病篩查及對篩查陽性孕婦進行動態監測和臨床干預，可以大幅度降低妊娠期高血壓疾病發生率（1.30%vs 7.49%）。有資料表明，孕婦缺乏保健意識，不進行正規的產前檢查是妊娠期高血壓疾病（特別是重度）發生率升高的重要原因，外來流動人口的孕婦是發生該病的高危人群。高度關注外來人口孕產婦早孕保健、產前檢查、健康教育對降低妊娠期高血壓疾病及其并發癥的發生至關重要［8］。

因此，只有健全和加強產前檢查和圍產保健，才能降低妊娠期高血壓疾病的發生率及對母嬰的危害［9］。

1.2 生活習慣和飲食調整

1.2.1 養成良好的性格，保持心理健康隨著生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，心理社會因素與妊娠期高血壓疾病的關系日漸受到重視。有研究表明，A型行為、應激生活事件及焦慮情緒等心理社會應激與妊娠期高血壓疾病發生、發展密切相關［10］。A型性格孕產婦發生妊娠期高血壓疾病是危險是非A型性格孕產婦的4.841倍［11］。孕早、中期具有A型行為、焦慮情緒的孕婦妊娠期高血壓疾病發生率明顯高于正常個性心理孕婦，分別為15.53%、17.39%和6.02%［12］。A型性格孕產婦在妊娠過程中，會表現出易緊張、急噪、易沖動、情緒變化大等特征，致使神經內分泌功能出現異常，從而導致妊娠期高血壓疾病的發生。因此，針對以上高危因素，做到早發現、早進行心理行為干預，努力糾正患者的A型行為，疏導焦慮情緒，改變心理健康狀況，對降低妊娠期高血壓疾病發生率有重要意義［12］。

1.2.2 適當的體育鍛煉 流行學調查顯示，職業和業余的體育活動者子癇前期發病率低，認為規律的產前運動減少該病發生的機制為：①刺激胎盤生長和血液供應；② 減少氧化作用，減輕過氧化損害。③ 使母體內皮功能障礙恢復［13］。

1.2.3 飲食管理 妊娠期高血壓疾病發病機制尚未完全明確，大量資料顯示其發生、發展均與營養過剩、營養缺乏和多種微量元素的缺乏有關，其中最重要的是鈣和硒。妊娠期高血壓疾病孕婦血鈣含量明顯低于正常孕婦，低鈣攝入與該病發生有密切關系［14］。孕婦應加強營養，合理膳食，多吃富含蛋白質、維生素、鐵、鈣、鉀及其他微量元素（鎂、硒、鋅等）的食品，減少脂肪和過多鹽的攝入。許多研究證明［15］，高蛋白飲食，特別是動物性高蛋白對預防和治療妊娠期高血壓疾病有重要意義。高蛋白食物可以改善機體動脈血管的彈性，蛋白質中的甲硫氨酸、精氨酸、脯氨酸、牛磺氨酸還能促進鈉鹽排泄，起到降壓作用。增加高鉀食物，可促進鈉鹽排泄，調節細胞內鈉與鉀比值，對降低高血壓有重要意義。微量元素中的鐵、鈣、鎂硒、鋅等均有保護血管內皮細胞，降低血管和神經肌肉敏感性的作用，故可減少妊娠期高血壓疾病的發生。維生素A、C、E、等具有抗氧化作用，能減少內皮細胞損傷。維生素C還能促進鈣、鐵吸收。維生素D可促進腸道對鈣的吸收。其他維生素能促進和調。

節物質代謝，維持組織細胞的正常功能，均有利于防止和減少妊娠期高血壓疾病的發生。有資料顯示，通過合理的營養管理可以預防妊娠期高血壓疾病發生。馮啟明等通過對孕婦實施營養教育、制定膳食原則和配制食譜等營養干預措施，實驗組妊高征發生率為8.0%，低于對照組的15.5%。這可能與實驗組孕婦的熱能、蛋白質、鈣、鐵、鋅、維生素A、維生素B、維生素C等營養素攝入水平明顯高于對照組，營養狀況得到全面改善有關。認為營養干預可提高孕婦的營養知識、態度和行為水平，全面改善孕婦營養狀況，降低妊娠期高血壓疾病的發生率［16］。何梅等［17］ 研究發現，患妊娠期高血壓疾病的孕婦食纖維素較正常孕婦少，認為妊娠婦女患妊娠期高血壓疾病與其膳食中纖維素的含量較低有一定的關系，增加孕婦膳食中纖維素含量對控制妊娠期高血壓疾病有益，但對是否通過增加膳食中纖維素的含量就能控制妊娠期高血壓疾病的發病率，尚有待更深入的研究。

1.3 控制體重 肥胖是妊娠期高血壓疾病發生的危險因素，許多研究表明，孕婦孕前體重指數（BMI）及孕期BMI增加值與妊娠并發癥及妊娠結局關系密切［18］。Vambngue等［19］的單變量分析中提示孕前BMI增加的婦女妊娠期高血壓疾病的風險明顯增加，進一步的多變量分析均表明BMI>27是妊娠期高血壓疾病的獨立危險因素。Morris等［20］調查了4589名美國妊娠婦女，發現體質指數的上升與先兆子癇的發生率直接相關，體質指數26~34的孕婦發生先兆子癇的危險度，比體質指數<19.8的孕婦增加2.55倍；體質指數≥35的孕婦，危險度增加4.16倍；黃濤等［21］研究結果也顯示，孕婦的體質量指數越大，患妊娠期高血壓疾病的可能性越高，孕期體質量的增加程度妊娠期高血壓疾病的患病率呈正相關，并在單因素及多因素分析時體質量均進入回歸方程。所以控制體質量，是減少妊娠期高血壓疾病發生的有效方法之一［22］。

2 藥物預防

用于預防妊娠期高血壓疾的藥物旨在糾正一定的異常，例如生化失衡，病理生理機制或飲食缺乏，目前文獻報道用于預防妊娠期高血壓疾病的藥物有鈣、阿司匹林、維生素C、維生素E、硒、鎂劑和一些中藥等。

2.1 鈣劑 目前大量研究資料表明，妊娠期高血壓疾病的發生與患者的鈣代失常有關，其原理可能為血清鈣水平降低，刺激甲狀旁腺（PTH）分泌，促進腎小管對鈣離子的重吸收，減少鈣離子丟失，但PTH能使鈣離子跨膜內流，使血管平滑肌細胞興奮性增強，導致血壓上升［23］。吳曼禎等［24］研究總結表明，妊娠中期妊高征患者血清鈣含量低于正常妊娠者，且隨著妊娠期高血壓疾病病情加重而更為顯著。國外有學者用妊娠期補鈣來預防妊娠期高血壓疾病，從妊娠20~24周/24~28周開始服用鈣元素12 mg增至2 g，經觀察不補鈣組妊娠期高血壓疾病征發病率為18%，補鈣組妊娠期高血壓疾病發病率為7%~9%，補鈣組發病率4%，效果最好，且對母嬰無不良影響。有研究表明［25-27］，孕24周起每日補充2 g鈣的孕婦，子癇前期的發生率由27.9%降至4.1%。對有妊娠期高血壓疾病高危傾向的孕婦于20周后予補鈣治療后，妊娠期高血壓疾病患病率比未補鈣者明顯降低，而與正常孕婦比較無差異。補鈣劑量與妊娠期高血壓疾病發生率關系為補鈣1200 mg組<補鈣600 mg組<未補鈣組。認為補鈣能降低妊娠期高血壓疾病發生率，是預防妊娠期高血壓疾病的安全、有效措施。有人通過實驗主張維生素D3與鈣補充聯合應用，比單純補充鈣更能有效地預防妊娠期高血壓疾病［28］。目前，補鈣在人體試驗中對妊娠期高血壓疾病的預防作用有著爭議。一些大樣本多中心研究顯示補鈣未能降低妊娠期高血壓疾病的發生率。Levine等將4589名健康初產婦隨機分成兩組進行前瞻性、雙盲、臨床對照試驗，從孕13~21周起治療組每日接受2.0 g的元素鈣，對照組服安慰劑，結果發現，補鈣并不能顯著降低子癇前期的發生率和嚴重性，也不能延遲發病時間。最近多個關于補鈣預防妊娠期高血壓疾病的系統評價表明，補鈣后子癇前期的子癇發生率中度下降，有高血壓危險的婦女受益最大，低基礎鈣攝入者受益也大［29］。認為補鈣對有妊娠期高血壓疾病高危因素者和低基礎鈣攝入者有益，但最佳劑量有待進一步探索。而補鈣對低危孕婦和基礎飲食鈣攝入充分者的預防作用尚需進一步的大規模研究證實。

2.2 小劑量阿司匹林 口服小劑量阿司匹林預防妊娠期高血壓疾病是20世紀70年代未期興起的。主要由于妊娠期高血壓疾病有強烈收縮血管的血栓素（TXA2）和強烈舒張血管的前列環素（PGI）不平衡。小劑量阿司匹林可以抑制血小板環氧化酶，降低血栓素水平而對內皮來源的PGI的環氧化酶抑制性弱，從而改變兩者的不平衡［30］。同時小劑量阿司匹林可抑制纖維結合蛋白生成和減少血漿抗凝血酶Ⅲ的作用，改善血液高凝狀態，阻斷妊娠期高血壓疾的病理變化，起到預防子癇前期的作用。妊娠期高血壓疾病發生于妊娠中晚期，由于患者全身小動脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，以及血管內皮損傷，從而表現為高血壓、蛋白尿和肢體水腫等［31］。血管內皮的損傷可進一步誘導血小板聚集，引起小血管血栓形成，聚集的血小板產生并釋放血栓烷，刺激血管壁，使其強烈收縮甚至痙攣，從而加大外周阻力，促使血壓持續增高，成為先兆子癇及子癇的發病基礎［32-33］。小劑量阿司匹林具有抑制血小板聚集和抑制血栓烷生成的藥理作用，可以預防小血管內血栓形成，防范血栓烷引起的小血管收縮和痙攣，降低血管對活性物質的敏感性，使血管擴張，周圍循環阻力降低，從而降低妊娠期高血壓疾病孕婦血壓，降低先兆子癇及子癇之發病率。Hauth隨機抽樣604例初產婦于妊娠24周，每日服阿司匹林60 mg，服藥組妊娠期高血壓疾病的發生率為1.7%，安慰組為5.6%（P<0.01）。上海婦產醫院對孕28周婦女開始口服阿司匹林，50 mg/d，妊娠期高血壓疾病發生率為8.2%，安慰組為20.8%，差異顯著。因此，小劑量阿司匹林（50~150 mg/d）被認為在低危和高危孕婦中能預防妊娠期高血壓疾病的發生。但近年來一些大規模的隨機、安慰劑對照、雙盲的研究表明，小劑量阿司匹林對于妊娠期高血壓疾病沒有作用，而有顯著的不良反應（增加胎盤早剝的危險），其預防妊娠期高血壓疾病有待進一步研究［15］。最近有關阿司匹林的一項系統評價涉及22個隨機對照試驗共33 598例孕婦，分析后認為小劑量阿司匹林在低危人群中對于妊娠期高血壓疾病沒有作用，在高危人群中應用有小~中度的益處，下一步的研究需確定哪些孕婦最受益，從何時開始治療最好以及最佳治療劑量［34］。

2.3 維生素 維生素E和維生素C做為抗氧化劑，可抑制磷脂過氧化作用，減輕內皮細胞的損傷。孕期補充維生素E和維生素C可預防和中斷內皮細胞的損傷和先兆子癇的發展。Chappell等對160例孕婦自16~22周始至分娩，每日服用維生素E 400 IU和維生素C 1000 mg或安慰劑，結果維生素組先兆子癇發生率為8%，明顯低于安慰組的26%。 滿冬梅等［35］采用臨床流行病學的隊列研究方法，認為口服維生素E(每日補充維生素E 0.3 g直至預產期)對阻止輕度妊娠期高血壓疾病患者向重度發展有著重要的預防價值。而最近Beazley等的研究，將109例14-20周的高危孕婦隨機分為試驗組（每天口服維生素E 40 U和維生素C 1000 mg）和安慰劑對照組，結果試驗組妊娠期高血壓疾病發生率和對照組相比無統計學差異（17.3%vs18.8%，（P<0.05），認為補充維生素E和維生素 C預防妊娠期高血壓疾病的作用比我們預想的要小，并分析出以后的隨機對照研究需要兩組各500例以上才能在臨床上顯示出是否有效［36］。

2.4 硒 硒是谷光甘肽過氧化物酶的重要組成部分，此酶可防止機體受脂質過氧化物（LOP）的損害，并提高機體免疫功能，維持細胞膜的完整性，從而改善

LOP對血管壁的損傷。研究表明，正常妊娠時硒的需要量增加，母血硒含量下降。妊娠期高血壓疾病孕婦體內血硒含量明顯低于正常孕婦，且隨病情進展而加重。Rayman［37］等研究了53例子癇前期患者和53例配對正常孕婦的中趾甲硒水平，結果子癇前期患者明顯低于正常者，且子癇前期組低硒程度與疾病嚴重性明顯相關。有研究，對18~32周有妊娠期高血壓疾病危險因素的孕婦每日補硒元素50 μg至分娩，結果子癇前期的發生率明顯低于對照組（10.4%vs26.0%）。但目前關于硒預防作用的研究較少，尚需更多設計良好的隨機對照研究加以證實。

2.5 鎂 正常妊娠時，血清鎂含量在孕期略降低，但變化不明顯。國外曾報道，妊娠期高血壓疾病的發生與體內鎂缺乏有關。但近年來研究發現，妊娠期高血壓疾病患者血鎂值與正常孕婦無明顯差異。Adam等研究發現，先兆子癇婦女與正常孕婦血鎂濃度無明顯差異，但細胞內鎂濃度明顯降低，引起血管張力增加。研究表明，鎂能促進人類臍靜脈內皮細胞釋放PGI2，使患者體內PGI2和TXA2處于平衡狀態，而且鎂是鈣的天然拮抗劑。鎂調節鈣平衡，使血管內外鈣離子濃度處于穩定狀態，同時鎂離子使血管舒張，增加腎血流量，使尿鈣排出增加，認為可降低妊娠期高血壓疾病的發生率。李娟等給孕17~26周孕婦口服鈣鎂片 6片/d,每片含鈣216.7 mg，含鎂108.3 mg，連續口服至分娩。結果顯示，觀察組妊娠期高血壓疾病發生率明顯低于對照組（3.33%vs15.33%），證實了孕期補充鈣、鎂劑可預防妊娠期高血壓疾病，其機理為降低血管對血管緊張素敏感性。

2.6 中藥 有些中藥如大黃、川芎嗪、丹參等因有活血化淤的作用，有將其用于預防妊娠期高血壓疾病的報道，但目前尚無大樣本隨機對照研究。

2.6.1 小劑量熟地黃 由于妊娠期高血壓疾病的病理生理特點是以全身小動脈痙攣為基礎，而中藥大黃有活血化淤、清熱以及改善腎功能，擴張末梢血管等作用。王建榮等根據大黃的作用，以小劑量熟大黃對有妊娠期高血壓疾病好發因素的孕婦進行預防性用藥觀察其效果，結果顯示，大黃組妊娠期高血壓疾病發生率為5.1%，而安慰劑組發生率為20.9%，兩組妊娠期高血壓疾病發生率有極顯著性差異（P<0.01）。認為采用小劑量熟大黃口服預防妊娠期高血壓疾病

的發生，是一種簡便有效而安全的方法。

2.6.2 丹參、川芎嗪 丹參具有活血化淤、擴張血管、降低全血及血漿粘度、降脂質過氧化酶、升高PGI2/TXA2等比值作用。川芎嗪能抗血小板凝集、擴張

小動脈、改善微循環。袁淑英等對高危孕婦從28周起口服復方丹參6片/d、川芎嗪150 mg/d、維生素E 150 mg/d，結果用藥組妊娠期高血壓疾病發生率顯著低于對照組（6%vs32%（P<0.01））。

2.6.4 中藥茵陳湯 有研究表明，通過妊娠期高血壓疾病預測陽性者服用茵陳湯進行前瞻性研究，結果顯示，妊娠期高血壓疾病預測陽性者，服用茵陳湯的孕婦發生妊娠期高血壓疾病的比例，明顯低于無服茵陳湯的病例，服藥組發生妊娠期高血壓疾病的平均孕周大于對照組。認為茵陳湯具有一定的預防妊娠期高血壓疾病的作用。目前妊娠期高血壓疾病的病因未明，其中一假說認為免疫因素是妊娠期高血壓疾病發生的主要原因。茵陳湯中黃芩和甘草均有抗變態反應的作用，而茵陳、黃芩均有降壓、利尿的作用，可以說茵陳湯用于妊娠期高血壓疾病預防是有藥理學根據的。

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