１８例肝癌破裂大出血的介入治療

殷曉輝

肝癌破裂大出血屬臨床較常見的急危重癥，行介入治療可取得良好的臨床效果，風險較小。對本院三年來收治的18例肝癌破裂大出血患者行介入治療的臨床資料進行分析總結，討論其臨床特點，影像學特征及介入治療的價值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 2004年1月至2007年12月本院通過影像學方法（超聲，CT,MRI）診斷肝癌破裂出血18例，均行介入治療，取得良好的臨床效果。其中男15例，女3例，年齡41~65歲。根據出血的部位分為瘤內出血7例，肝包膜下出血3例，腹腔內出血8例。均有不同程度的肝區疼痛，低熱，納減等癥狀，其中6例﹝5例腹腔內出血，1例肝包膜下出血﹞出現早期休克癥象，表現為竇性心動過速﹝心律>100次/min﹞，血壓降低至100/60 mm Hg左右﹝尤其舒張壓較平時降低超過20 mm Hg﹞，精神萎靡，神志淡漠模糊等癥狀。18例體檢均有肝區壓痛及叩擊痛，9例有不同程度的腹膜刺激體征，表現為右腹及全腹的壓痛，反跳痛及肌緊張。其中8例均為肝癌腹腔內出血，1例為肝包膜下出血。18例血常規HB 7~9 g/dl,出現輕-中度失血性貧血。

1.2 介入診療方法 術中備好全血，有早期休克癥狀者給以緊急術中輸血并心電監護。患者取仰臥位，采用Seldinger技術穿刺，行股動脈插管，選用5F肝管行腹腔干及腸系膜上動脈造影，確定出血動脈分支，明確出血部位及程度。決定手術單純栓塞止血或止血同時腫瘤栓塞介入治療。栓塞劑為明膠海綿顆粒，明膠海綿條，彈簧圈，超液化碘油。平陽霉素5~10 mg與碘油混懸行腫瘤栓塞。化療灌注留待下次介入治療。

1.3 術后處理及隨訪 術后預防感染，輸血糾正貧血，繼續抗休克治療，對癥支持治療。嚴密觀察生命體征，復查血常規，肝腎功能。出院后跟蹤隨訪，1月后復查肝臟CT。

2 結果

2.1 DSA造影表現 本組18例患者，DSA造影配合CT影像特征分為三型，瘤內出血型7例；肝包膜下出血型3例；腹腔內出血型8例；造影除見腫瘤染色外均可見輕重不等的造影劑外溢影像，出血部位不同造影劑外溢程度不同，腹腔內出血者造影劑外溢需仔細觀察，瘤內出血及肝包膜下出血者血腫內造影劑外溢顯影明顯，部分患者肝動脈血管末梢收縮痙攣造影劑外溢較淡較緩慢需延時3~5 min觀察明確出血部位。

2.2 介入治療 肝癌破裂出血以栓塞止血為主，根據破裂口大小及造影劑外溢程度決定栓塞劑的使用，同時根據影像特征進行腫瘤的栓塞治療。本組18例肝癌出血患者行單純彈簧圈栓塞1例，為腹腔內出血型，破裂口較大造影劑外溢明顯。明膠海綿條顆粒單純栓塞5例，其中3例肝包膜下出血型，2例腹腔內出血型,明膠海綿及碘油雙重栓塞12例。其中瘤內出血型7例，腹腔內出血型5例。(圖1 圖2)。

2.3 療效觀察 18例肝癌出血患者經介入栓塞止血治療后，配合輸血抗休克對癥治療病情均好轉。術后1~2周復查CT可見腫塊碘油沉集，部分患者可見腫塊明顯密度減低出現壞死甚至液化。血腫無明顯增大甚至開始縮小，腹腔內出血部分吸收，腹腔積液減少。休克癥狀改善，腹痛減輕，HB經輸血后提高很快，貧血狀況改善，無患者再次肝癌破裂出血復發。術后1~2周稍有不同程度栓塞后綜合征，表現為肝區疼痛，發熱，惡心，嘔吐等。以術后1周最明顯，經對癥治療5~10 d后癥狀緩解或消失。所有患者均無肝膿腫，敗血癥及異位栓塞等嚴重并發癥。

3 討論

肝癌破裂出血患者臨床癥狀輕重與出血量及出血速度密切相關，發病24 h內即出現明顯的中度以上貧血及早期休克癥狀及體征提示破裂口較大，出血量多，DSA造影可見明顯的造影劑外溢影像需急診行介入栓塞治療。本組18例肝癌破裂出血患者6例出現輕重不等的休克癥狀和體征，其中5例為肝癌破裂腹腔內出血型，1例為肝包膜下出血型，瘤內出血型無1例出現休克癥象。18例均有輕-中-重度貧血，但以腹腔內出血型及肝包膜下出血型貧血程度較重，瘤內出血型較輕。是單純介入栓塞破裂口止血治療還是同時行瘤塊介入栓塞治療應根據DSA造影出血部位，破裂口大小及臨床癥狀輕重來決定。術中應盡可能將導管超選擇插入出血血管附近，根據造影表現首先使用少量明膠海綿顆粒或明膠海綿條進行破裂口栓塞。復查肝動脈造影了解栓塞效果，造影劑外溢減少及靶血管末梢支顯影消失提示破裂口較小，明膠海綿栓塞有效，可繼續給以明膠海綿條或顆粒完全栓塞至再次復查肝動脈造影造影劑外溢消失，說明破裂口已完全栓塞。此時可根據再次肝動脈造影瘤塊染色的情況決定是否行癌塊的介入栓塞治療，腫塊染色消失則結束手術，對仍有染色的癌塊行碘油聯合平陽霉素5~10 mg密實栓塞后手術結束。部分患者破裂口較大明膠海綿條或顆粒不能完全栓塞破裂口時可用彈簧圈栓塞。18例患者中7例瘤內出血型均首先行碘油配合明膠海綿顆粒雙重栓塞，盡量保留供血動脈主干以便二次介入診療，18例患者均取得良好的臨床效果。筆者認為肝癌破裂出血的介入治療應分秒必爭，無論有無休克早期癥象均應盡早行急診介入栓塞治療。術中根據肝動脈造影所示出血類型及破裂口大小選擇不同的栓塞材料如明膠海綿條，顆粒或彈簧圈。先栓塞止血，后根據腫瘤染色情況行碘油腫塊栓塞治療術。肝癌破裂瘤內出血型應以碘油聯合平陽霉素混懸液密實栓塞為主，輔以明膠海綿顆粒或明膠海綿條栓塞。總之肝癌破裂出血的介入治療應根據臨床癥狀，影像特征，DSA造影顯示的肝癌破裂出血類型及破裂口大小確定以介入栓塞止血為主抑或栓塞止血+腫瘤化療栓塞治療。選擇合適的栓塞材料，可靠栓塞，方能達到確切的臨床效果。