雙水平氣道正壓通氣治療急性心源性肺水腫２６例分析

唐杰英　李松柏　王九云

【摘要】 目的 探討雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療急性心源性肺水腫的療效。方法 選擇22例急性心源性肺水腫患者應用BiPAP治療后2、24 h觀察心率、血氣的變化。結果 應用BiPAP治療后2、24 h及脫機12 h后與BiPAP治療前相比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論 雙水平氣道正壓通氣治療急性心源性肺水腫療效顯著。

【關鍵詞】 急性心源性肺水腫；雙水平氣道正壓通氣

雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)是近年發展起來的一種無創輔助通氣模式，通過鼻或口鼻面罩給患者氣道吸氣、呼氣兩相分別提供一定水平的正壓，可以起到機械性擴張氣道，改善低氧血癥的作用，避免了氣管插管及有創通氣的各種并發癥，其使用范圍越來越廣泛，BiPAP用于治療急性心源性肺水腫亦取得良好療效。本研究總結安陽市鋼鐵職工總醫院近3年使用BiPAP治療急性心源性肺水腫的經驗，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 選擇我院2004年1月至2007年2月收治的急性心源性肺水腫的26例住院患者，其中男15例，女11例，入院時表現為突然發作的端坐呼吸、氣急，咳嗽和(或)咯粉紅色泡沫痰，大汗，紫紺，肺部可聞及廣泛的濕性啰音及哮鳴音，心率增快，X線胸片顯示不同程度的肺水腫，入院時血氣指標均為動脈血氧分壓<6.67KPa，動脈血pH值<7.30，動脈血二氧化碳分壓>6.0 KPa，所有病例均符合急性心源性肺水腫的診斷標準。

1.2 治療方法 26例患者均在常規治療(包括去除誘因、利尿、擴血管、強心、減輕心臟前后負荷)的基礎上給予經鼻罩BiPAP無創正壓通氣治療，使用瑞典博雅PV102型雙水平持續正壓呼吸機給氧流量為4～7 L/min，吸氧管與鼻罩相連接，無創呼吸機初始吸氣壓力(IPAP)為5～7 cm H₂O，初始呼氣壓(EPAP)為2～3 cm H₂O，在10～20 min后根據個人適應情況逐漸上調治療參數，前2～3 d除進食和咳嗽外持續上機，以后保持每天上機5～9 h。

1.3 統計學方法 用SPSS10.0統計軟件包進行數據處理，所有數據以均數±標準差(x±s)表示，BiPAP治療前、后比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

26例患者中有4例在BiPAP治療0.5 h后呼吸困難加重，心率及血氣指標無改善，及時改為氣管插管、有創機械通氣。另22例患者經BiPAP治療預后良好，平均IPAP為(1.16±4.2) cm H₂O，平均上機時間為(46±39)h。應用BiPAP后2 h和24 h的動脈血二氧化碳分壓(PaCO₂)和心率(HR)與使用BiPAP治療前比較有明顯改善(P<0.01)，動脈血氧分壓(PaO₂)較使用BiPAP前有明顯升高(P<0.01)，動脈血PH值較使用BiPAP前有明顯升高(P<0.01)，撤機后以上心率及血氣指標無反彈(表1)。

3 討論

急性心源性肺水腫多因突發嚴重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及肺毛細血管壓力急劇升高所致，當肺毛細血管壓升高超過血漿膠體滲透壓時，液體即從毛細血管漏到肺間質、肺泡甚至氣道內，引起肺水腫^[1]，以往對于該病的治療是常規吸氧、去除病因及應用減輕心負荷、強心藥物的應用，嚴重者行氣管插管、氣管切開，應用有創呼吸機是搶救手段，但有創通氣創傷大、易致并發癥，且易造成脫機困難等后果，因而臨床應用受到一定限制。近年來，隨著無創正壓通氣(NIPPV)技術的發展，在臨床上已被廣泛用于治療各種呼吸功能障礙性疾病，與有創通氣相比，其優勢日益突出^[2]。作為NIPPV其中的一種類型：雙水平氣道正壓通氣是在持續氣道正壓通氣(CPAP)的基礎上加上吸氣壓力支持(PSV)，用于治療急性心源性肺水腫取得了良好的效果，分析其原理①持續氣道內正壓可增加胸內壓，減少心肌作功，有利于心肌收縮泵血，從而減輕肺淤血。近年的研究表明：心功能正常時，胸內壓增加確實導致心排血量減少，但是對于左心功能已嚴重受損的患者來說，氣道壓力和胸內壓的增加卻能改善心功能，這是因為左室后負荷減低，左室充盈得到適當調整，因平均主動脈壓增加而改善了冠狀動脈灌注等^[3]。②BiPAP由于吸氣壓、呼氣壓可分別調節及與患者呼吸同步較好的功能，較CPAP應用患者感到更舒適，從而依從性提高，不僅可產生與CPAP治療相同的效果，尚可在改善氧合的同時降低動脈血二氧化碳分壓，減少氣管插管或造瘺術^[4-5]，同時在一定程度上消除患者的恐懼心理，降低交感神經的興奮性。總結經驗：1.嚴格把握適應證①對于伴有二氧化碳潴留，尚未達到插管上機標準的患者，同時無NIPPV禁忌證者，早期使用NIPPV往往能收到理想的效果；②對于神志不清且氣道分泌物較多；血壓<90 mm Hg或需用升壓藥物維持血壓；危及生命的低氧血癥；嚴重心率失常的患者不易行NIPPV^[6]。2.IPAP及EPAP的設定，均應從較低水平開始，逐漸增加，同時依據患者的病情嚴重程度及人機配合情況而定，一般IPAP水平不超過15 mmH₂O，EPAP最高不超過5 mmH₂O，過高的EPAP會影響體內二氧化碳的排出。

本臨床研究結果初步表明，急性心源性肺水腫患者在常規治療基礎上應用BiPAP輔助通氣收到了良好的治療效果，心率、pH值、PaCO₂、PaO₂均顯著改善，值得臨床推廣應用，嚴格把握適應證、調整適合個體的壓力參數均是影響治療成敗的關鍵環節，需根據病情靈活掌握。

參 考 文 獻

[1] 陳灝珠，等.急性心功能不全.實用內科學.人民衛生出版社，2006：1331.

[2] 曹志新，王辰.無創機械通氣的應用范圍及指征.中華結核和呼吸雜志，2002，15：136.

[3] 俞森洋.現代機械通氣的理論和實踐.中國協和醫科大學出版社，2000：154.

[4] Mchta S，JayG D，Woolard R H，et al.Randomized，Prospective trial of bi-level versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema.Crit Care Med，1997，25：620.

[5] Philip-Joet F F，PaganelliF F，Dutau H L et al Haemodynamic effects of bi-level nasal positive airway pressure in patients with heart failure.Respiration，1998，66：136.

[6] 曹志新，王辰.無創機械通氣的應用范圍及指征.中華結核和呼吸雜志，2002，25：136.