血管內栓塞聯合顯微外科手術治療腦動靜脈畸形的療效

王劍偉　劉長江　羅　祺　張　弘

【摘要】 目的 探討血管內栓塞聯合顯微外科手術治療位于功能區的大型腦動靜脈畸形（AVM）的方法。方法 采用微導管超選擇性插管用NBCA、游離彈簧圈、真絲線段栓塞后聯合顯微外科手術切除8例腦AVM病例。結果 栓塞聯合手術的8例腦AVM病例獲得全切，術中出血量均明顯偏低，無神經功能缺失加重，無死亡率。結論 血管內栓塞聯合顯微外科手術能夠提高Spetzler-Martin高級別腦AVM的治愈率，降低手術風險；大型的和位于重要功能區的腦AVM的安全、有效治療方式。

【關鍵詞】 栓塞 ; 顯微外科 ; 腦動靜脈畸形

作者單位：130011 吉林大學第四醫院（王劍偉 劉長江 張弘）； 吉林大學第一醫院（羅祺）

腦動靜脈畸形（AVM）是一種先天性腦血管發育異常的疾病，可存在于中樞系統的任何部位，但以大腦半球為主。病變部位腦動脈、靜脈直接相同而造成腦血液動力學的紊亂，常引起局部腦組織的盜血、癲癇、頑固性頭痛及局部性神經功能障礙、腦出血等癥狀，其預后欠佳，死亡率及致殘率較高，嚴重威脅患者的生命和生存。隨著顯微外科技術的應用，在提高切除率的同時手術并發癥不斷減少。我科近2年來采用血管內栓塞聯合顯微外科手術治療位于功能區的大型腦動靜脈畸形（AVM）8例病例獲得全切，術中出血量均明顯偏低，無神經功能缺失加重，無死亡率。筆者對8例AVM 資料進行了總結分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005 年5 月至2007 年4 月, 筆者采用血管內介入治療AVM 8 例。其中男6 例,女2例;年齡11~54歲,平均39.5歲。患者首先經全腦數字減影血管造影(digital subtraction angiography ,DSA) 明確診斷，4 例患者首發癥狀表現為腦出血,2例首發癲癇。血管畸形團均位于幕上。根據Spetzler-Martin 分級, Ⅲ級3 例, Ⅳ級5 例。

1.2 治療方法 治療在局麻或全麻下進行,用Sedinger 法經皮穿刺右股動脈，先行DSA檢查， 將6F薄壁導引導管經動脈鞘穿入至頸內動脈距顱底2~3 cm 或椎動脈頸2 椎體以下，后端連接Y型帶閥接頭及加壓輸液袋，經Y閥持續滴注肝素鹽水。選擇恰當的微導管導入畸形血管團內。反復超選擇造影檢查證實畸形供血動脈，而無供應正常腦組織分支后，根據畸形血管團的血流速度,決定是否選擇α-氰基丙烯酸酯(NBCA)的濃度，或是手術絲線或游離彈簧圈。對于大型AVM不強求1次性完全栓塞，可分二次甚至更多次進行。以能達到畸形血管團體積的45%~70%即可，同時避免或預防NPPB的發生，分次栓塞每次間隔約1周左右。當畸形血管團內血栓形成、體積明顯減小后，在全麻下進行開顱手術治療，應用顯微外科技術切除病灶內畸形血管團。8例患者（6 例用NBCA栓塞，1例用游離彈簧圈，1例用NBCA及游離彈簧圈栓塞）栓塞畸形血管團后, 見畸形血管團明顯減小，均順利行手術切處病灶。

2 結果

血管內介入治療使畸形血管團縮小30%~80%,平均63%。8例患者部分栓塞畸形血管團后,均順利行手術切處病灶，病理回報均為：腦動靜脈畸形。8 例中,治愈或接近治愈,生活、工作完全正常者3例;癥狀明顯改善者3例,原癥狀無改善者2 例;無加重及死亡病例。

3 討論

腦AVM是腦血管發育障礙引起腦局部血管數量和結構異常并對正常血流量產生影響的先天性疾病^［1］。腦血管畸形發病率為0. 02%~0. 05%^［2，3］。本病男性發病率略高，腦AVM在老年患者少見而多在40歲前發病。出血是AVM 最常見的臨床表現,其中顱內出血是AVM 的最嚴重后果,死亡率為29%,致殘率為20%~30%。未破裂的AVM 每年出血率為2%~4%。有研究結果顯示,非出血性的AVM 患者每年發生顱內出血的危險率為2%~3%,血管破裂出血的AVM 患者(未治療) ,每年的復發性出血率為17.8%,第1年的復發率為32.9%,隨后降低到每年11.3%^［4］。本組病例中，顱內出血占48%。癲癇發作約為30%。外科手術切除病灶內畸形血管是治療腦動靜脈畸形的經典、有效的方法，它能徹底消除畸形血管團、致癇病灶而明顯改善癥狀。但對于大型的和功能區的腦AVM，則存在著術中大出血、全切困難及造成神經功能缺失的危險，有導致術中、術后發生正常灌注壓突破的可能。如不能徹底切除病灶，則殘留病灶復發、出血的概率較高。隨著導管技術的不斷成熟，造影劑、栓塞材料的不斷改進，以及DSA等先進設備的應用，使血管內介入治療有了很大發展，成為治療腦AVM的重要方法。血管內栓塞治療有創傷小,可多次重復的特點,其缺點是治愈率低(5%~10%) ,常需要與手術或放療配合使用。一般認為，AVM消失或栓塞范圍在95%以上為治愈，50%~70%以上可防止致死性腦出血，40%以上可明顯減少手術的并發癥。

NBCA 是目前最常用的栓塞材料，它在血管中聚合呈海綿狀，柔韌性好，同時NBCA 的血管再通率低,是比較理想永久性栓塞材料 。使用濃度為20%~25%的NBCA ,有利于栓塞劑在畸形血管團內充分彌散,栓塞時緩慢注射,仔細觀察NBCA的彌散情況,當其停留在畸形血管團內不再前進、并返流到導管頭端時應停止注射,回抽注射器同時迅速拔出導管。由于返流的NBCA 有可能形成聚合物粘在微導管頭端,導致拔管困難，或拔管時脫落可導致誤栓,因此過分返流可能危險。注射NBCA時可能會碰到NBCA 流到引流靜脈的情況,這時可減慢或停止注射幾秒鐘,然后繼續注射,直至畸形血管團和供血動脈全部閉塞為止。但NBCA 也存在缺點 : NBCA和碘苯酯所需調配比例及其流動控制困難;彌散時間短且不充分，易粘管，栓塞不可逆。最近出現新型的栓塞材料,ONYX(2-甲基亞砜)膠是一種不粘膠，其特點是不粘管,注射時間可長達30 min 以上,使緩慢注射充分彌散成為可能，有很好的應用前途。本組病例6 例用NBCA栓塞，1例用游離彈簧圈，1例用NBCA及游離彈簧圈栓塞，血管內介入治療使畸形血管團縮小30%~80%,平均63%。8 例患者栓塞后均成功接受了開顱手術，病灶全切，病理報告均為腦動靜脈畸形。血管內栓塞聯合顯微外科手術治療大型腦AVM的效果滿意，術前栓塞使腦AVM的主要供血動脈被閉塞，側支循環未建立，病灶血流量明顯地減少，術中出血亦明顯減少；術前栓塞使病灶周圍盜血區恢復血供，恢復擴張小動脈的調節功能，防止術中、術后NPPB產生；術中可見病灶呈暗灰色，體積明顯縮小，質地變硬，張力下降，與周圍組織分界明顯，病灶分離順利，對周圍腦組織的副損傷小；術前選擇性栓塞AVM深部高血流的供血動脈和術中較難以控制的深部動脈，可使一部分傳統上難以手術的病例能夠進行手術，同時手術及麻醉時間明顯減少，減輕了患者的身心痛苦和經濟負擔。

血管內栓塞治療腦AVM最常見的并發癥有出血、血管痙攣、誤栓、腦腫脹等，發生率為14%,死亡率為1%^［2］。本組8 例中2 例在引導微導管時發現AVM 供血動脈痙攣,使導管不能到達栓塞部位,經微導管注射罌粟堿后好轉,患者無神經系統癥狀,其他治療未出現并發癥，無死亡病例。腦AVM 的血管內栓塞治療創傷小、可重復，操作方便，顯微外科治療則療效確切，隨著栓塞材料和導管的不斷改進, 顯微外科減少的不斷提高和完善，二者的結合使其在腦AVM的方法中所占地位越來越重要,成為治療腦AVM的有效手段之一。

參考文獻

［1］ 王忠誠. 神經外科學.湖北科學技術出版社， 1998：632-646.

［2］ Connors JJ, Wojak JC. Interventional Neuroradiology Strategies and Practical Techniques . Philadelphia : Harcourt Publishers Limited ,1999:227-275.

［3］ Hofmeister C,Stapf C, Hartmann A,et al.Demographic,morphological and clinical characteristics of1289 patients with brain arteriovenousmalformation.Stroke,2001,31：1307-1320.

［4］ Mast H, Young WL, Koennecke HC, et al. Risk of spontaneous hemorrhage after diagnosis of cerebral arteriovenous malformation.Lancet,1997,350 (9084) :1065-1068.