四肢淋巴性水腫與靜脈性水腫的超聲診斷

張曉惠　李應強　程全安　劉艷芳

【摘要】 目的 探討四肢淋巴性水腫與靜脈性水腫聲像圖表現及對臨床治療的意義。方法 在腫脹明顯部位仔細觀察皮膚、皮下組織、深筋膜及肌肉組織結構、測量病變處表皮、真皮及皮下組織，深筋膜及肌層厚度，與健側對比。結果 四肢淋巴水腫聲像圖特點：病變部位的皮下組織全層增厚,以脂肪層為主,脂肪層回聲增強, 內可見扭曲擴張的網絡樣管腔,探頭加壓時管腔不癟，深筋膜厚度正常，回聲增強。靜脈性水腫聲像圖特點： 皮膚、皮下組織及深筋膜回聲增強，厚度接近正常，深筋膜下的肌層增厚，紋理增粗增強，“裂隙”樣無回聲暗區及迂曲擴張靜脈血管，相互交通，呈“地圖”樣改變。結論 應用高分辨率超聲鑒別診斷下肢淋巴性水腫與靜脈水腫，對臨床治療具有實際意義。

【關鍵詞】 淋巴水腫；靜脈性水腫； 高頻超聲檢查；四肢

四肢水腫最常見的原因是深靜脈血栓、靜脈瓣功能不全引起的靜脈性水腫和淋巴管阻塞引起的淋巴性水腫所致。正確診斷對指導臨床治療具有重要意義。本文將2005-2008年收集的資料15例下肢靜脈性水腫和1例上肢靜脈水腫、11例上肢淋巴性水腫聲像圖表現，總結報告如下。

1 資料與方法

本組共27例，下肢靜脈性水腫15例，男9例，女6例，年齡25~71歲，平均56歲，單側水腫12例，雙側下肢水腫3例，共18條，上肢靜脈水腫1例，男性，年齡76歲。全部經彩超診斷為靜脈血栓或深靜脈瓣功能不全。上肢淋巴性水腫11例，均為女性，年齡38~68歲，平均49歲，病程3個月~2年，單側水腫，病因是乳腺癌根治術后。本組:27例，共30條；下肢淋巴性水腫全部經核磁共振檢查證實。

儀器與方法：采用PHILIPSHDI5000彩超儀，探頭頻率7~12 MHz?；颊哐雠P位或俯臥位，充分暴露上、下肢，在腫脹明顯部位仔細觀察皮膚、皮下組織、深筋膜及肌肉組織結構、測量病變處表皮、真皮及皮下組織，深筋膜及肌層厚度，與健側對比，資料記錄存盤。

2 結果

上肢淋巴水腫共11條，聲像圖特點:①早期輕度的四肢淋巴水腫病變部位的皮下組織全層輕度增厚,以脂肪層為主,脂肪層回聲增強不明顯,脂肪小葉結構尚清晰,內可見扭曲擴張的網絡樣管腔,內徑約1~2 mm。探頭觸及皮膚時較軟,加壓時管腔不癟。②中度的四肢淋巴水腫皮下組織全層明顯增厚,最厚者可達健肢的2倍,以脂肪層為主;脂肪層回聲明顯增強,其細微結構消失,脂肪小葉結構模糊;脂肪層內扭曲擴張的管腔內徑增寬可達4 mm,脂肪層與肌層交界處可見與肢體平行走向的長條狀擴張的管腔,最寬處可達9 mm,管腔粗細不一,部分呈串珠狀。探頭觸及皮膚時感覺較硬,加壓時管腔不癟。③5例患者出現相應區域性多枚淋巴結反應增生性腫大。④應用彩色多普勒及頻譜多普勒超聲診斷儀檢查,在擴張的管腔內未探及血流信號及血流頻譜。⑤深筋膜回聲增強，筋膜下肌纖維組織回聲模糊，紋理不清，但厚度正常；患者深靜脈管腔通暢，但受皮下組織水腫壓迫，淺靜脈輕度迂曲擴張，管腔通暢，血流方向正常。

上、下肢靜脈性水腫共29條，聲像圖特點：皮膚、皮下組織及深筋膜回聲增強，厚度接近正常，深筋膜下的肌層增厚，紋理增粗增強，肌纖維間隙可見“腔隙”樣無回聲暗區及迂曲擴張靜脈血管，相互交通，將肌纖維分割成“地圖”樣，擴張的血管內血流緩慢、色彩暗淡；深靜脈內血栓形成，繼發靜脈瓣關閉不全，可見淺靜脈擴張明顯。

3 討論

臨床上淋巴水腫多見于下肢，但本組資料為乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫。淋巴水腫主要是由于淋巴液潴留所致,其臨床表現常與不同的病因有關。一般來講,從病因學方面分類,淋巴水腫分為兩類:一是原發性淋巴水腫,由于淋巴管發育異常所致;二是繼發性淋巴水腫,由于正常淋巴管的后天阻塞所致。于清掃淋巴管道、淋巴結，淋巴液回流障礙，滯留于組織間隙， 形成高蛋白水腫。長期高蛋白水腫液刺激，使皮下纖維組織網格樣增生，而且高蛋白液是細菌良好的培養基，容易發生感染，更加重了淋巴液回流和纖維組織增生，形成 “象皮腫”；下肢靜脈水腫多由于深靜脈血栓或靜脈瓣功能不全導致深靜脈壓力增高、回流不暢，血液中小分子物質滲透至血管周圍的組織間隙， 形成低蛋白性水腫。由于四肢淋巴水腫與靜脈水腫原因、病理機制不同，其聲像圖表現亦不盡相同。生理狀態下皮下淋巴管非超聲所能探查。淋巴水腫時,滯流的淋巴液壓迫管壁,致使管壁擴張,彈性消失,超聲可探查到扭曲擴張的淋巴管腔,且與解剖走行一致。由于淋巴液內蛋白質含量較高,其滯性高于血漿和組織液,且擴張的淋巴管管壁彈性消失,所以應用彩色多普勒及頻譜多普勒檢查,在擴張的管腔內很難探到血流信號及血流頻譜。淋巴液外浸,刺激周圍結締組織大量增生,引起皮下組織增厚,脂肪層回聲增強,脂肪小葉結構模糊或消失。上肢的淋巴通過淺、深兩組淋巴管回流至肘淋巴結、鎖骨下淋巴結、腋淋巴結。下肢的淋巴通過淺、深兩組淋巴管回流至腘淋巴結及腹股溝淺、深淋巴結。所以淋巴水腫時,常伴有相應區域的回流淋巴結反應增生性腫大。應用超聲診斷四肢淋巴水腫準確、快捷、方便、經濟,是一種無創的有效檢查方法淋巴水腫是常見病，以往通過淋巴管造影及放射性核素清除法及MRI證實 ，費時費力，代價昂貴，基層醫院難以實施。應用高分辨率超聲鑒別診斷四肢淋巴性水腫與靜脈水腫，國內文獻鮮有報道^［1］，成熟的經驗不多。本文對比研究了四肢淋巴水腫與靜脈水腫不同的發病原因、病理變化， 結合聲像特點，提出了應用高分辨率超聲診斷及鑒別診斷條件，為不明原因的下肢水腫提供了安全、有效、 經濟、方便的診斷方法，對臨床治療具有實際意義。

參考文獻

［1］ 周黎麗，張曉生.肢體淋巴水腫的超聲診斷.中國超聲醫學雜志 2003,19（3）：218.